腰背痛是临床常见症状之一，病因与发祈望制复杂，局部病变是主要诱因聚色阁，左近器官病变波及或发射性腰背痛也常见。

一、主意腰背痛可由许多疾病引发，局部病变为主要诱发因素，与腰背部恒久负重、结构易毁伤关连，左近器官病变波及或发射性腰背痛也很常见。

二、病因与发祈望制

按病因分类

外伤性：包括急性毁伤（如暴力、肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织毁伤）和慢性毁伤（不良体位、作事姿势等引起的慢性累积性毁伤）。

炎症性：感染性炎症（如结核菌、化脓菌或伤寒菌侵犯）和无菌性炎症（阴凉、湿气、超敏反应和重手法推拿引起）。

退行性变：脊柱退变，如纤维环及髓核组织退变，过度行为、负重可导致髓核脱出、骨刺形成，压迫或刺激神经引起祸患。

先天性疾病：常见于腰骶部，如脊柱隐裂、腰椎骶化或骶椎腰化、飘浮棘突、发育性椎管窄小和椎体无理等，为累积性毁伤时出现腰背痛提供基础。

肿瘤性疾病：原发性或迁徙性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。

按腰背痛的原发病部位分类

脊柱疾病：如脊椎骨折、椎间盘杰出、增素性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性无理等。

脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎。

脊神经根病变：如脊髓神经根压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经炎、颈椎炎。

内脏疾病：呼吸系统、泌尿系统、盆腔、直肠、前哨腺及子宫附件炎症均可引起发射性腰背部祸患。

三、临床推崇

脊柱病变

脊椎骨折：有外伤史，骨折部压痛、叩痛，脊椎可能无理，行为艰巨。

椎间盘杰出：青丁壮多见，腰 4～骶 1 易发，有搬重物或扭伤史，推崇为腰痛和坐骨神经痛，咳嗽、喷嚏时祸患加重，卧床休息缓解，可有下肢麻痹、冷感或间歇性跛行。

增素性脊柱炎：多见于 50 岁以上病东谈主，晨起时腰痛、酸胀、僵直，行为后好转，过多行为后祸患加重，祸患不剧烈，叩击腰部有快活感，腰椎无明显压痛。

结核性脊柱炎：腰椎最易受累，背痛常为首发症状，夜间明显，行为后加重，伴有低热、盗汗、乏力、纳差等，晚期可有脊柱无理、冷脓肿及脊髓压迫症状。

化脓性脊柱炎：腰背痛剧烈，压痛及叩痛明显，伴畏寒、高热等全身中毒症状。

脊椎肿瘤：以迁徙性恶性肿瘤多见，果断性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物难缓解，并有发射性神经根痛。

脊柱旁组织病变

腰肌劳损：腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重，弯腰职责时祸患明显，伸腰或叩击腰部时祸患可缓解。

腰肌纤维炎：腰背部弥漫性祸患，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，行为数分钟后好转，行为过多祸患又加重，轻叩腰部祸患可缓解。

脊神经根病变

脊髓压迫症：神经根激惹征，祸患剧烈，呈烧灼样或绞窄样痛，脊柱行为、咳嗽、喷嚏时加重，有定位性祸患，可有嗅觉艰巨。

蛛网膜下腔出血：出血刺激脊膜和脊神经后根时引起剧烈的腰背痛。

腰骶神经根炎：下背部和腰骶部祸患，并有僵直感，祸患向臀部及下肢发射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性嗅觉艰巨，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。

内脏疾病引起的腰背痛

泌尿系统疾病：肾炎呈腰肋三角区深部胀痛，有隐微叩痛；肾盂肾炎腰痛显然，叩痛明显；肾脓肿多为单侧腰痛，局部肌垂危和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。

盆腔器官疾病：前哨腺炎和前哨腺癌常引起下腰骶部祸患，伴尿频、尿急、排尿难题；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎等可引起腰骶部祸患，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。

消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时上腹部祸患的同期，可出现下胸上腰椎区域祸患；急性胰腺炎常有左侧腰背部发射痛；部分胰腺癌可出现腰背痛，前倾坐位时祸患缓解，横卧位时加重；溃疡性结肠炎和克罗恩病，消化谈功能纷乱时，常伴有下腰痛。

呼吸系统疾病：胸膜炎、肺结核和支气管肺癌等可引起后胸和侧胸肩胛部祸患，胸膜病变时祸患随深呼吸加重，而脊柱自身无病变、无压痛、通达不受限。

四、陪同症状

伴脊柱无理：脊柱骨折、脊柱先天无理、脊柱结核、强直性脊柱炎。

伴行为受限：脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。

伴发热：脊柱结核、类风湿障碍炎、化脓性脊柱炎、椎旁脓肿。

伴尿频、尿急及排尿不尽：尿路感染、前哨腺炎或前哨腺肥硕、肾或输尿管结石。

伴嗳气、嗳酸和上腹胀痛：胃十二指肠溃疡、胰腺病变。

伴泻肚或便秘：溃疡性结肠炎、克罗恩病。

下腰痛伴月信很是、痛经、白带过多：宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。

五、问诊要点

一般情况：年岁、性别、功绩，既往有无肖似发作及调整情况。

祸患特色：祸患部位、性质、进程、持续性或间歇性、诱发因素、是否发射。

陪同症状：下肢麻痹、无力、发热、排尿很是、腹痛、泻肚或便秘、外伤史。

生存俗例和既往病史：生存俗例、职责时势、慢性疾病史、近期药物服用情况。

眷属病史：眷属中是否有东谈主有肖似症状或关连疾病，如强直性脊柱炎、脊柱侧弯、遗传性结缔组织病等。

六、临床诊治

病史收罗：翔实商议症状、功绩、生存俗例、既往病史、眷属病史等。

体格查验：包括脊柱触诊、脊柱行为度查验、下肢嗅觉、肌力、腱反射和鞍区查验，以及一般查验和神经系统查验。

赞助查验：

X 线片：协助发现脊柱结构性变化。

CT：评估脊柱骨性结构，不雅察椎间孔及椎管形态。

MRI：在发现感染、肿瘤、神接纳压等方面更明锐，评估腰椎软组结构变化更有上风。

实验室查验：血旧例、C 反应卵白、血千里等判断是否有感染性疾病；类风湿因子、抗核抗体等排查风湿性疾病；血钙、磷、碱性磷酸酶等有助于诊断代谢性骨病。

诊疗经过：根据病史收罗体格查验评估，判断有无危急信号、神经症状，进行影像学查验、血液学查验等进一步翔实查验，识别潜在疾病。对于非特异性腰背痛，根据祸患进程及功能艰巨情况保守调整 4 - 6 周，依期评估、让步复发，关注心因性要素再评价。

调整：

一般调整：休息（幸免万古辰卧床）、物理调整（热敷、冷敷、推拿、针灸、理疗等）、康复训练（腰背肌训练、伸展通达等）。

药物调整：非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸等）、肌肉松弛剂（如氯唑沙宗、乙哌立松等）、神筹谋养药物（如甲钴胺、维生素 B12 等）、糖皮质激素（严重炎症性疾病时短期使用）。

手术调整：保守调整无效、有明确器质性病变且严重影响生存质地的患者可辩论手术调整，手术时势包括骨折复位内固定、椎间盘切除术、椎管减压术等。

中医中药：中药内服和外用、针灸、推拿、刮痧、针刀等。

侵入性调整：主要包括阻滞调整、射频消融等有创调整方法。

一、主意障碍痛是障碍疾病最常见的症状，可由障碍病变或全身性疾病所致，分为急性和慢性两类，急性以炎性反应为主，慢性以障碍囊肥厚及骨质增生为主。

二、病因与发祈望制

外伤性：急性毁伤由外力碰撞等酿成障碍结构毁伤；慢性毁伤包括持续机械毁伤、恒久负重、障碍行为过度、扭伤处理失当或骨折愈合不良等。

感染性：病原微生物可通过多种路子侵入障碍，常见病原体有葡萄球菌、肺炎链球菌、结核分枝杆菌等。

变态反应和自身免疫性：变态反应性障碍炎由免疫复合物千里积引起；自身免疫性障碍炎由外来抗原或理化因素使宿主组织身分改变，导致障碍病变，如类风湿障碍炎、系统性红斑狼疮。

退行性障碍病：原发性多见于肥壮老东谈主，女性多见，有眷属史；继发性多与创伤、感染、先天性无理、抽烟、肥壮、重膂力作事等关连，障碍面退行性改变可导致障碍肿胀、祸患及功能受限。

代谢性骨病：包括维生素 D 代谢艰巨、骨质疏松、脂质代谢艰巨、嘌呤代谢艰巨及某些代谢内分泌疾病等均可引起障碍祸患。

骨障碍肿瘤：良性肿瘤如骨样骨瘤等，恶性骨肿瘤如骨赘瘤等。

药物性障碍痛：某些药物如利尿剂、促尿酸排泄药物、铁葡聚糖、皮质激素、巴比妥酸盐等可导致障碍祸患。

三、临床推崇

外伤性障碍痛：急性推崇为外伤后障碍祸患、肿胀和功能艰巨；慢性推崇为有外伤史，在过度行为、负重及阴凉刺激时诱发，药物及物理调整可缓解。

化脓性障碍炎：起病急，全身中毒症状明显，畏寒、寒颤、高热，病变障碍红、肿、热、痛，功能严重艰巨，被迫行为剧痛。

结核性障碍炎：多发于儿童和青丁壮，负要紧、行为多、肌肉不发达的障碍易患，早期症状不明显，行为期乏力、低热、盗汗、食欲减退，病变障碍肿胀祸患（较化脓性轻），行为后加重，晚期障碍无理和功能艰巨，窦谈形成有干酪样物资流出。

风湿性障碍炎：起病急剧，链球菌感染后出现，膝、踝、肩、髋障碍多见，病变障碍红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀时辰短，1 - 6 周当然消肿，无障碍僵直和无理后遗症。

类风湿障碍炎：手中指指间障碍首发祸患，可累过甚他指间障碍、腕、踝、膝、髋障碍，常对称，病变障碍行为受限，晨僵，可伴全身发热，晚期因肌肉萎缩、软骨增生出现无理。

退行性障碍炎：早期步行、久站、天气变化时病变障碍祸患，休息后缓解，掌指及指间障碍僵硬肿胀，行为未便，膝症合伙相障碍腔积液、皮温高、角落压痛；晚期祸患加重，向周围发射，障碍有摩擦感、响声，肌肉挛缩呈屈曲无理，跛行。

痛风障碍炎：饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起障碍剧痛，局部皮肤红肿灼热，夜间痛醒，常见于第 1 跖趾障碍、趾障碍，踝、手、膝、腕、肘障碍也可受累，呈自限性，易复发，晚期障碍无理，皮肤破溃，有白色乳酪状分泌物。

四、陪同症状

伴高热、畏寒、局部红肿热痛：化脓性障碍炎。

伴低热、盗汗、乏力、瘦弱、食欲下跌：结核性障碍炎。

伴晨僵和障碍无理：类风湿障碍炎。

伴心肌炎、跳舞病：风干冷。

伴血尿酸升高、局部红肿热痛：痛风。

伴皮肤红斑、光过敏、低热和多器官损害：系统性红斑狼疮。

伴皮肤紫癜、腹痛、泻肚：障碍受累型过敏性紫癜。

五、问诊要点

一般情况：商议年岁、性别、功绩等，不同东谈主群患障碍痛类型不同，起病时势也有所不同，如外伤、Reiter 笼统征、障碍腔内出血、痛风等片刻起病，骨障碍炎、类风湿障碍炎等起病缓慢。

祸患特色：包括起病情况、祸患部位、祸患性质、祸患进程、祸患时辰、加重和缓解因素等，不同类型障碍痛的特色不同。

陪同症状：全身症状如发热、乏力、盗汗、食欲减退等，障碍外推崇如皮疹、红斑、眼部症状等，以及功能艰巨情况。

既往史：外伤史、感染史、眷属史、其他疾病史等。

调整经过：了解以往的调整方法和成果。

六、临床诊疗

体格查验：不雅察障碍外形、行为度、皮温、压痛情况，以及查验全身其他系统。

赞助查验：实验室查验包括血旧例、血千里、C 反应卵白、血尿酸、抗链球菌溶血素 “O”、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、结核菌素试验、结核抗体、障碍液结核菌培养等；影像学查验包括 X 线、CT、MRI、障碍超声；障碍穿刺可抽取障碍液进行查验。

调整：

一般调整：休息、物理调整、通达疗法、心理赈济。

药物调整：非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素、抗痛风药物、氨基葡萄糖、抗结核药物等。

手术调整：对于病情严重、保守调整无效的患者，可辩论障碍镜算帐术、障碍置换术、病灶废除术、障碍会通术等。

界说：头痛是指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的祸患。原发性头痛可视为零丁疾病，继发性头痛是继发于其他疾病的症状，头痛是常见症状，有的可自愈，有的可能是危急信号，需实时诊治。

分类：国外头痛疾病分类第 3 版将头痛分为原发性头痛、继发性头痛以及脑神经痛、核心和原发性好意思瞻念痛过甚他头痛。

二、病因

颅脑病变：包括感染（如脑膜炎等）、血管病变（如蛛网膜下腔出血等）、占位性病变（如脑肿瘤等）、颅脑外伤（如脑轰动等）、其他（如腰椎穿刺后面痛等）。

颅外病变：包括颅骨疾病（如颅底凹下症等）、颈部疾病（如颈椎病等）、神经痛（如三叉神经痛等）、其他（如眼、耳、鼻和齿等疾病所致头痛）。

全身性疾病：包括急性感染（如流感等）、心血管疾病（如高血压病等）、中毒（如铅中毒等）、其他（如尿毒症等）。

精神心理因素：如抑郁、错愕等精神艰巨。

三、发病机制

血管因素：颅表里血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展可导致头痛。

脑膜受刺激或牵拉：颅内炎症或出血刺激脑膜，或脑水肿牵拉脑膜可引起初痛。

神经因素：传导痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉可引起初痛。

肌肉因素：头、颈部肌肉的收缩可引起初痛。

遭灾性因素：眼、耳、鼻、鼻窦及牙齿等病变的祸患可扩散或反射到头部引起祸患。

神经功能因素：见于神经症和精神疾患。

四、临床推崇

发病情况：急性起病并有发热常为感染性疾病所致；急剧头痛且持续不减伴意志艰巨指示颅内血管性疾病；恒久反复发作性头痛多见于偏头痛等；慢性进行性头痛伴颅内压增高应翔实颅内占位性病变；青丁壮慢性头痛无颅内压增高多为肌收缩性头痛。

头痛部位：偏头痛及猬集性头痛多在一侧；颅内病变头痛常为深在性且弥漫，部位不一定与病变部位一致，祸患多向病灶同侧发射；高血压头痛多在额部或通盘头部；全身性或颅内感染性疾病头痛多为全头部痛；眼源性头痛局限于眼眶、前额或颞部；鼻源性或牙源性头痛多为浅表性；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外还有颈痛。

头痛的进程与性质：头痛进程分轻、中、重三种，与病情轻重无平行关系；三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的祸患最剧烈；脑肿瘤的痛多为中度或轻度；高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛多为搏动性；神经痛多为刺痛或电击样痛；垂危型头痛多为重压感、紧箍感或带帽感等非搏动性祸患。

头痛出现的时辰与持续时辰：颅内占位性病变早晨加重，鼻窦炎头痛常发生于早晨或上昼；猬集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月信期关连；脑肿瘤头痛多为持续性，可有短长不等的缓解期。

加重、减轻头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、俯身可使颅内高压性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加重；颈肌急性炎症所致头痛可因颈部通达而加重；低颅压性头痛可在坐位或立位时出现，卧位时减轻或缓解；慢性或功绩性颈肌痉挛所致头痛可因行为推拿颈肌而缓缓缓解。

五、陪同症状

伴剧烈吐逆：多见于颅内压增高，头痛在吐逆后减轻者见于偏头痛。

伴眩晕：见于小脑肿瘤、椎 - 基底动脉供血不及等。

伴发热：常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。

慢性进行性头痛出现精神症状：应翔实颅内肿瘤。

慢性头痛片刻加重并伴特地志艰巨：指示可能发生脑疝。

伴眼力艰巨：可见于青光眼或脑肿瘤。

伴脑膜刺激征：指示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

伴癫痫发作：可见于脑血管无理、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。

伴重压感、紧箍感：可能为肌肉收缩性头痛。

伴神经功能纷乱：可能是神经功能性头痛。

头痛一连串密集发作，间隔一段时辰再发作：可能为猬集性头痛。

六、问诊要点

一般情况：年岁、性别、功绩，了解头痛与年岁、性别、功绩的关系及起病时辰。

头痛的特色：部位（单侧、双侧、前额、头顶、枕部、全头部）、性质（胀痛、刺痛、跳痛、紧箍样痛等）、进程（数字评分法或轻、中、重度）、持续时辰（良晌发作、持续存在、阵发性、持续性）。

陪同症状：恶心、吐逆、眼力蒙眬、复视、发热、头晕、耳鸣、颈部僵硬。

加重和缓解因素：劳累、心情激昂、特定姿势等可加重头痛，休息、服用药物等可缓解头痛。

既往病史：已往是否有肖似头痛发作，是否有高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病，头部外伤史，其他疾病的手术史。

眷属病史：眷属中是否有东谈主有肖似头痛症状，是否有其他神经系统疾病患者。

生存俗例：就寝情况、饮食俗例（咖啡因、酒精摄入）、是否过度劳累、压力过大。

七、临床诊治

体格查验：

一般查验：测量人命体征，不雅察模样、样子、精神状态。

头部查验：查验头颅外形、头皮、眼部、耳部、鼻窦、口腔。

神经系统查验：查验意志状态、谈话功能、挂念力等高等神经功能，脑神经，肌力、肌张力、嗅觉、反射，脑膜刺激征。

赞助查验：

实验室查验：血旧例、血生化、凝血功能、血千里、C 反应卵白、脑脊液查验。

调整：

一般调整：保持致密生存俗例，轻度头痛可通过休息、缩小缓解。

药物调整：镇痛剂物（非甾体类抗炎药、曲坦类药物），针对病因调整（胁制血压、抗感染、使用脱水剂等）。

特殊调整：偏头痛可领受让步性调整，脑血管疾病引起的头痛可能需要介入调整或手术调整。

中医调整：中药调整（根据证型领受相应方剂）、针灸调整、推拿推拿。

一、主意与分类

主意：眩晕是病东谈主感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主不雅嗅觉艰巨，常伴有客不雅的平衡艰巨，一般无意志艰巨。眩晕与头晕、晕厥不同。

分类：

前庭系统性眩晕：亦称真性眩晕，由前庭系统功能艰巨引起，推崇存旋转感、摇晃感、转移感等，常伴有恶心、吐逆、出汗、面色煞白等自主神经症状。常见病因包括耳源性疾病（如梅尼埃病、迷途炎、前庭神经炎等）、脑血管疾病（如椎 - 基底动脉供血不及、小脑梗死等）、脑部肿瘤等。

非前庭系统性眩晕：一般性眩晕，多由全身性疾病引起，推崇为头晕、头胀、为德不终、目眩等，有时似觉颅内在动掸但并无外境或自身旋转的嗅觉，一般无明显自主神经症状。常见病因包括贫血、高血压、低血压、低血糖、心血管疾病、内分泌疾病、眼部疾病等。

二、病因与发病机制

东谈主体通过视觉、骨子觉和前庭器官将躯体位置信息传入核心神经系统，整合后作念出位置判断，并通过通达神经传出调整位置，守护平衡。任何传入设施功能很是都会导致眩晕，其病因包括：

周围性眩晕（耳性眩晕）：内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起，可有听力减退，如梅尼埃病、迷途炎、前庭神经元炎、药物中毒、位置性眩晕、晕动病等。

核心肠眩晕（脑性眩晕）：前庭神经颅内段、前庭神经核过甚接洽纤维、小脑、大脑等病变所引起，如颅内血管性疾病、颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅内脱髓鞘疾病及变性疾病、癫痫等。

全身疾病性眩晕：心血管疾病、血液病、中毒性疾病等全身性疾病可导致眩晕。

眼源性眩晕：眼病（如先天性眼力减退、屈光不正、眼肌麻痹、青光眼、视网膜色素变性等）或万古辰看屏幕可引起眩晕。

神经精神性眩晕：神经症、更年期笼统征、抑郁症等可导致眩晕。

三、临床推崇

周围性眩晕：

梅尼埃病：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤，严重时可伴恶心、吐逆、面色煞白和出汗，发作多良晌，具有复发性。

迷途炎：多由中耳炎并发，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特色，体格查验可发现饱读膜有穿孔。

内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素等药物中毒性损害所致，多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及看成发麻等。

前庭神经元炎：多在发热或上呼吸谈感染后片刻出现眩晕，伴恶心、吐逆，一般无耳鸣及听力减退，持续时辰较长，可达 6 周，痊可后很少复发。

位置性眩晕：头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退，可见于迷途和核心病变。

晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、吐逆、面色煞白、出盗汗等症状。

核心肠眩晕：

颅内血管性疾病：多有眩晕、头痛、耳鸣等症状，高血压脑病可有恶心、吐逆，重者抽搐或昏迷，小脑或脑干出血常以眩晕、头痛、吐逆起病，重者很快昏迷。

颅内占位性病变：听神经瘤、小脑肿瘤除有眩晕外，常有进行性耳鸣和听力下跌，还有头痛、复试、构音不清等，其他肿瘤因部位不同推崇也各不换取。

颅内感染性疾病：除神经系统临床推崇外，尚有感染症状。

颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化常以肢体祸患、嗅觉很是及无力为首发症状，可有眩晕、眼力艰巨及关连神经系统症状和体征；延髓空匮症可出现软腮瘫痪、吞咽难题、发音艰巨等推崇，部分病东谈主伴有眩晕。

癫痫：有些病东谈主出现眩晕性发作，多见于颞叶癫痫和前庭癫痫。

全身疾病性眩晕：心血管疾病、血液病、中毒性疾病等全身性疾病可导致眩晕，眩晕仅仅其中一个症状，还有各自相应的临床推崇。

眼源性眩晕：推崇为眼力减退、屈光不正、眼肌麻痹等，眩晕是其症状之一。

神经精神性眩晕：可出现头晕、头痛、失眠多梦、胸闷、心悸、气短、食欲颓靡、乏力、心情低垂、自卑、无自信心念念维缓慢等临床推崇。

四、陪同症状

伴耳鸣、听力下跌，见于前庭器官疾病、第八脑精神病及肿瘤等。

伴恶心、吐逆，见于梅尼埃病、晕动病等。

伴共济失调，见于小脑、颅后凹或脑干病变等。

伴眼球震颤，见于脑干病变、梅尼埃病等。

伴听力下跌，见于药物中毒。

五、问诊要点

病史收罗是眩晕诊治的要点，可靠的病史可为诊断提供准确标的，包括症状、起病体式、持续时辰、诱发 / 加重 / 缓解因素、陪同症状、发作次数 / 频率、现病史与既往史、眷属史等方面。

六、临床诊治

体格查验：

一般查验：包括人命体征、神志、面色等，初步判断患者举座状态。

神经系统查验：查验头颅外不雅、脑神经、嗅觉、通达、反射等，排除眼部疾病及脑精神病变导致的眩晕。

耳部查验：查验外耳谈、饱读膜、听力等，排除耳源性眩晕；进行体位试验，如 Dix - Hallpike 试验、滚转试验等，用于诊断良性阵发性位置性眩晕。

赞助查验：

实验室查验：血旧例了解有无贫血、感染等情况；血生化包括肝肾功能、血糖、电解质等，排除代谢性疾病引起的眩晕；凝血功能评估凝血状态；甲状腺功能排除甲状腺功能很是导致的眩晕；血清免疫学查验排除自身免疫性疾病引起的眩晕。

影像学查验：头颅 CT 可快速排除脑出血、脑梗死等颅内病变；头颅 MRI 对脑部软组织分辨率较高，有助于发现脑部肿瘤、脱髓鞘疾病等；内耳 MRI 用于诊断内耳疾病；颈部血管超声查验颈部血管有无窄小、斑块等，排除椎 - 基底动脉供血不及引起的眩晕；经颅多普勒超声（TCD）检测颅内血管的血流速率和标的，评估脑血管功能。

电生理查验：脑电图（EEG）用于排除癫痫等脑部很是放电性疾病引起的眩晕；眼震电图（ENG）纪录眼球通达，评估前庭功能。

调整：

一般调整：眩晕发作时应卧床休息，幸免头部行为和体位改变；进行心理诱导，缓解垂危、错愕心情。

病因调整：根据不同病因进行调整，如耳源性眩晕（如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕）、脑血管疾病（如脑梗死、脑出血）、颈椎病、贫血、低血糖等。

对症调整：使用抗眩晕药物（如甲磺酸倍他司汀、盐酸氟桂利嗪等）、止吐药物（如甲氧氯普胺、昂丹司琼等）、沉着药物（如地西泮、苯巴比妥等）缓解症状。

中医调整：

针灸调整：录取百会、风池、内关、足三里等穴位进行针刺，调动经络气血，缓解眩晕症状。

推拿推拿：通过推拿头部、颈部、肩部等部位，改善局部血液轮回，缓解肌肉垂危，减轻眩晕症状。

一、痛风概述

痛风是单钠尿酸盐千里积在障碍所致的晶体关连性障碍病，属代谢性风湿病。

我国痛风范例化诊疗普及欠缺，中华医学会风湿病学分会制定了关连范例。

二、痛风的病因及关连疾病

与嘌呤代谢纷乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症径直关连。

除障碍损害，可伴发肾脏病变过甚他代谢笼统征（如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等）。

三、痛风的病程及临床推崇

传统病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018 年欧洲抗风湿病定约更新分为临床前期和临床期。

急性发作期：常于夜间起病急，祸患难忍，12 小时傍边达岑岭，多为单障碍受累，50%以上为第一跖趾障碍，发作前多有诱因，部分患者有全身症状。

发作间歇期：初度发作后 1 - 2 年内易复发，发作频率渐增，持续时辰延长，无症状疏漏期镌汰。

慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石障碍炎常同期存在，可导致障碍肿痛、压痛、无理和功能艰巨等。

四、痛风的并发症和伴发疾病

肾脏病变：包括急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。

代谢笼统征：易并发肥壮症、高血压、高脂血症、2 型糖尿病等。

心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的零丁危急因素。

神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂。

五、痛风的赞助查验

旧例查验：血尿旧例、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞千里降率、C 反应卵白及泌尿系超声等。

血尿酸测定：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空心检测血尿酸> 420 μmol/L（7 mg/dl）诊断高尿酸血症。

尿尿酸测定：正常饮食下，24 小时尿尿酸排泄量小于 800mg 为肾脏尿酸排泄减少，不作为旧例查验。

HLA - B*5801 基因检测：阳性与别嘌醇严重不良反应关连。

影像学：障碍 X 线片、超声、双能 CT 等。

障碍腔穿刺/痛风石抽吸物 MSU 结晶查验：偏振显豁微镜下为 2 - 20 μm 负性双折光的针状或杆状 MSU 晶体。

六、痛风分类圭臬

1977 年好意思国风湿病学会制订的圭臬：自在障碍液中有特异性尿酸盐结晶、化学方法或偏振显豁微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶、相宜 12 条圭臬中的 6 条或 6 条以上即可诊断。

①急性障碍炎发作>1次；

②炎症反应在1 d内达岑岭；

③单障碍炎发作；

④可见障碍发红；

⑤第一跖趾障碍祸患或肿胀；

⑥单侧第一跖趾障碍受累；

⑦单侧跗骨障碍受累；

⑧可疑痛风石；

⑨高尿酸血症；

⑩不合称障碍内肿胀（X线片证实）；

11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线片证实）；

12障碍炎发作时障碍液微生物培养阴性

2018 年欧洲抗风湿病定约推选三步诊断：第一步障碍滑液或痛风石抽吸物中发现 MSU 晶体；第二步通过临床诊断；第三步寻找晶体千里积的影像学把柄。

七、痛风的调整

非药物调整：生存时势料理，包括饮食胁制、减少饮酒、通达、减重等，胁制伴发病及危急因素。

降尿酸药物调整

调整指征：根据发作次数、年岁、血尿酸水平、归拢症等决定。

调整时机：既往多数指南不建议在痛风急性发作期滥觞使用，踏实降尿酸调整中发作无须停用。

调整宗旨和疗程：宗旨为血尿酸< 360 μmol/L，有痛风石等情况< 300 μmol/L，恒久守护，血尿酸不低于 180 μmol/L。

调整药物：包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。

急性期调整

原则：快速胁制障碍炎症和祸患。

药物：一线调整药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，成果欠安或有禁忌时用糖皮质激素，单药成果不好可调和调整。

秋水仙碱：建议低剂量，根据肾功能调整剂量，可能有胃肠谈、肝肾损害及骨髓扼制等不良反应。

非甾体抗炎药：尽早应用足量速效剂型，翔实胃肠谈、肾损害及心血管风险。

糖皮质激素：用于特定情况，翔实不良反应。

痛风急性发作让步调整：降尿酸调整时间可让步调整，如小剂量秋水仙碱、非甾体抗炎药、泼尼松等。

其他调整

慢性尿酸盐肾病：确诊即滥觞非药物调整，根据情况药物调整。

尿酸性肾结石：根据结石大小和症状遴荐调整方法。

痛风石：血尿酸达标守护 6 个月以上部分可融解缩小，必要时手术。

八、预后趁早诊断范例调整预后致密，伴发其他疾病者预后欠佳。

诊疗要点

痛风性障碍炎夜间发作，起病急，12 小时达岑岭，症状可自行缓解，恒久高尿酸血症可致多器官损害。

认同的分类诊断圭臬。

降尿酸药物的遴荐需个体化。

守护血尿酸长程达标是主要原则。

别嘌醇使用前可检测 HLA - B*5801 基因。

一、界说及分类

界说：就寝艰巨是就寝的数目或质地发生纷乱，与多种因素关连，临床推崇复杂千般，许多疾病也可能归拢就寝问题。

分类（ICSD - 3）：

失眠（insomnia disorder）

就寝关连呼吸艰巨（sleep - related breathing disorder， SRBD）

核心嗜睡性疾病（central disorders of hypersomnolence）

就寝 - 醒觉日夜节律艰巨（circadian rhythm sleep - wake disorders，CRSWDs）

异态就寝（parasomnias）

就寝关连通达艰巨（sleep - related movement disorders）

其他就寝艰巨

二、病因就寝的调动过程极其复杂，就寝 - 醒觉关连的核团或神经通路病变、就寝关连的神经递质及化学物资的很是，均可引起相应的就寝很是。不同类型的就寝艰巨，其病因与发病机制存在很大差异。

三、临床推崇

失眠：

判断依据：病东谈主对就寝不自在的主诉，以及失眠对体魄、心理和社会功能的影响，如职责、学习等功能下跌。

慢性失眠：失眠并有关连日间症状，每周全少出现 3 次，且持续至少 3 个月，多见于慢性神经系统疾病和精神疾病患者。

就寝关连呼吸艰巨：

常见东谈主群：超重的中老年男性。

临床推崇：打鼾（鼾声不章程，时而断绝）、呼吸很是（良晌气喘与呼吸暂停轮流，口鼻气流罢手但胸腹式呼吸仍存在）、其他症状（呼吸暂停后窒息感、片刻惊醒、再次入睡、入睡幻觉、多梦、就寝时频繁翻身或肢体通达、易醒、疲劳、晨起初痛、日间嗜睡、挂念力或才略减退、性情改变等）。

核心肠就寝呼吸暂停特色：通气反射很是，就寝时呼吸潮气量低于正常，每夜因憋气可醒数次，失眠较日间嗜睡更常见。

诊断方法：多导就寝图（PSG）。

核心嗜睡性疾病：以日间过度念念睡为主诉，且非由夜间失眠引起。

发作性睡病主要症状：日间过度嗜睡、发作性猝倒、就寝瘫痪、入睡前幻觉、夜间就寝碎屑化。

就寝 - 醒觉日夜节律艰巨：

就寝 - 醒觉时相延迟：主就寝时段相对于期待或需要的就寝 - 醒觉时辰显赫延迟，难以入睡和保持清醒。

就寝 - 醒觉时相提前：主就寝时段相对于期待或需要的就寝 - 醒觉时辰前移，难以保持清醒至旧例就寝时辰，不成睡至旧例起床时辰。

无步调型就寝 - 醒觉节律纷乱：恒久或反复出现 24 小时内无步调的就寝和清醒，在预期就寝时段出现失眠或白日嗜睡。

异态就寝：

界说：就寝关连的不正常的复杂通达、行动、心情、不雅念、虚幻或者自主神经系统行为。

影响：可影响病东谈主本东谈主或同床者。

就寝关连通达艰巨：

不宁腿笼统征（RLS）症状推崇：难以扼制地转移患肢的内在冲动（常见于下肢），伴有难以言表的不适感（如麻痹、胀痛、垂危、酸痛、瘙痒、灼热、蚁行感等），于夜间出现且静息时明显，行为下肢后可暂时缓解，常伴有就寝艰巨，严重时白日亦可发作。

周期性肢体通达艰巨（PLMD）症状推崇：就寝时间发生周期性、反复性、刻板性的肢体通达（最常见于下肢），导致就寝受扰或疲劳，不成由其他原发就寝艰巨或病因解说。

四、问诊要点

失眠病东谈主问诊要点：商议入睡难题、早醒或就寝醒觉次数多等失眠推崇，了解就寝卫生俗例、就寝领略，阐述是否存在精神心理艰巨及物资或药物滥用情况，同期商议有无日夜节律纷乱导致的就寝艰巨。

日间嗜睡病东谈主问诊要点：排查是否有内科疾病导致嗜睡，商议日间嗜睡是否约略自我胁制，了解就寝发作时是否有猝倒，阐述是否存在夜间就寝呼吸暂停，必要时行多导就寝监测和屡次小睡遁藏试验赞助诊断以明确病因。

夜间就寝行动很是病东谈主问诊要点：商议行动很是的具体情况，排查有无内科及精神心理疾病，阐述有无通达迟缓、领略艰巨、自主神经功能艰巨等神经系统疾病推崇，可领受视频多导就寝监测赞助诊断，必要时须行视频脑电监测与癫痫相鉴别。

通盘病东谈主问诊要点：应商议有无药物或物资滥用史。

五、临床诊治

赞助查验：

多导就寝图（PSG）：可监测就寝过程中的多项生理参数，为高低性就寝呼吸艰巨（口鼻气流罢手、胸腹式呼吸仍存在、呼吸暂停后窒息感、陪同体魄通达）、就寝行动很是（快速眼动就寝行动艰巨患者快速眼动就寝期肌张力增高）、就寝 - 醒觉时相艰巨等的诊断提供依据。

屡次小睡遁藏试验：通过测量入睡遁藏期，有助于判断日间嗜睡的进程和原因，对发作性睡病等引起的日间嗜睡具有重要诊断价值。

视频多导就寝监测：招引视频纪录和多导就寝监测时刻，对于夜间就寝行动很是的诊断和鉴别诊断具关连键作用，可纪录肢体行为和暴力行动等。

调整：

一般调整：

就寝卫生教授：保持步调作息，幸免熬夜和白日过长午睡，睡前幸免使用电子开采，创造快活就寝环境，幸免睡前剧烈通达、摄入咖啡因和无数液体等。

心理调整：领略行动疗法（CBT）可匡助患者改变不良就寝俗例和领略，缩小教师可缓解错愕和垂危心情，促进就寝。

药物调整：

催眠药物：失眠患者可在医师带领下合理使用催眠药物（如苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类），但应顺从短期、按需使用原则，幸免恒久依赖。

调整嗜睡药物：日间嗜睡患者可根据病因遴荐相应药物（如莫达非尼调整发作性睡病）。

调整就寝行动很是药物：快速眼动就寝行动艰巨可使用氯硝西泮等药物，扼制快速眼动就寝期的肌张力增高。

针对病因调整：

调整内科疾病：积极调整由甲状腺功能减退、糖尿病、心血管疾病等内科疾病引起的就寝艰巨。

调整神经系统疾病：针对帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫等神经系统疾病导致的就寝艰巨选用相应调整措施。

戒除物资滥用：通过药物调整、心理调整和社会赈济等笼统措施，匡助因物资滥用（如酒精、毒品、药物等）引起就寝艰巨的患者戒除滥用物资。

一、概述带状疱疹是由遁藏在东谈主体嗅觉神经节的水痘 - 带状疱疹病毒再激活引起的以皮肤损害为主的疾病，免疫功能低下时易发生。临床特征为沿体魄单侧体表神经分散的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疱，伴有局部剧烈祸患。

二、病原学及流行病学

传染源：水痘和带状疱疹患者。

传播路子：通过呼吸谈飞沫或径直战争传播，主如果婴幼儿期患水痘后病毒遁藏性感染的再激活。

东谈主群易理性：东谈主群无边易感，带状疱疹痊可后仍可复发。

三、发病机制初度感染水痘 - 带状疱疹病毒后，部分患者病毒遁藏在嗅觉神经节，当免疫功能下跌时，遁藏的病毒被激活复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹和祸患。

四、临床推崇和并发症

临床推崇

起病初期：低热、全身不适，随后出现局部皮肤灼痒、祸患或嗅觉很是。

1 - 3 天后：沿神经分散区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为水疱，疱疹呈带状摆列，伴有显赫的神经痛。

带状疱疹一般 3 天傍边转为疱疤，1 周内干涸，10 - 12 天痂皮，2 - 3 周脱痂，祸患灭绝，不留瘢痕。免疫功能严重受损者病程可延长。

带状疱疹可发生于任何嗅觉神经分散区，以脊神经胸段最常见，皮疹部位常见于胸部、腰部和面部，多为一侧性，很少突出躯体中线。

轻者可仅有节段性神经祸患，重型常见于免疫功能缺损者或恶性肿瘤患者，还可发生播散性带状疱疹。

并发症

PHN（带状疱疹后神经痛）：最常见的并发症，界说为出现皮疹后持续突出 90d 的祸患，发生率为 5% - 30%，多见于乐龄、免疫功能低下患者，祸患部位平常比疱疹区域扩大，祸患性质千般，可干扰患者生存，部分病程可达 10 年或更长。

其他并发症：眼带状疱疹可并发角膜穿孔、眼部炎症等，导致眼力下跌致使失明；耳带状疱疹可并发味觉改变、听力很是和眩晕；神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、脑白质病等；重度免疫功能颓势患者易发生播散型带状疱疹和内脏损害。

五、实验室查验

血旧例：白细胞总额减少，淋巴细胞比例相对增多。

血清学查验：常用酶联免疫吸附法或补体招引试验检测特异性抗体，但可与单纯疱疹病毒发生交叉反应而成假阳性。

病原学查验：包括病毒分离、抗原查验和核酸检测，其中核酸检测是明锐、快速的早期诊断方法。当出现带状疱疹脑炎等并发症时，脑脊液细胞数及卵白有轻度加多，糖和氯化物正常。

六、诊断典型患者根据单侧、呈带状摆列的疱疹和伴有神经痛，诊断多无难题；非典型病例有赖于实验室查验。

七、鉴别诊断有时须与单纯疱疹鉴别，后者常反复发生，分散无步调，祸患不明显。先行者期无皮损仅有祸患时诊断较难题，应奉告患者有发生带状疱疹的可能并密切不雅察，通过祸患性质及与咳嗽、进食、排尿等无关的特色排除其他疾病。头面部、胸部、腹部带状疱疹需分别与关连疾病鉴别，皮损不典型时需与多种皮肤病鉴别，鉴别有难题者可进行影像学查验。

八、调整该病系自限性疾病，调整原则为止痛、抗病毒和让步继发感染等。

抗病毒调整：顺应证包括患者年岁 > 50 岁、病变部位头颈部、躯于或看成严重的疱疹、有免疫颓势患者、出现严重的特异性皮炎或严重的湿疹等，可选用阿昔洛韦等药物。

对症调整：疱疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，神经祸患剧烈者给予镇痛药，保持皮损处清洁注重继发细菌感染。

九、让步

一般措施：带状疱疹患者应选用战争羁系措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应选用呼吸谈羁系措施直至皮损全部痂皮。

接种疫苗：

疫苗类型：减毒活疫苗（ZVL，Zostavax®）和重组亚单元疫苗（RZV，Shingrix®）。

RZV 疫苗在我国的情况：2020 年 6 月上市，推选 50 岁及以上免疫功能正常的东谈主群接种，身分包括重组 VZV gE 抗原和 AS01B 佐剂系统，领受两剂间隔 2 - 6 个月肌内打针时势，引发 gE 特异性抗体和 CD4 + T 细胞施展保护作用。

RZV 疫苗的效用：10 年随访接洽娇傲体液免疫和细胞免疫水平大幅普及，Ⅲ 期临床接洽标明对让步带状疱疹和 PHN 有较高效用。

疫苗接种禁忌：对疫苗身分过敏或已往接种同类疫苗时出现严重过敏者，正在发热者、患急性疾病者、慢性疾病的急性发作期患者。

RZV 在我国的性质：非免疫诡计疫苗。

常见不良反应：接种部位祸患、疲劳、寒颤、发热等反应。

建议：接种前充分奉告，知情甘心后自愿接种。

腹痛界说：是临床常见症状，多数由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病及全身性疾病导致。

分类：按起病缓急和病程短长分为急性腹痛和慢性腹痛。

急性腹痛病因：

腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、肠炎、胰腺炎等。

空腔脏器高低或扩张：如肠梗阻、胆谈结石等。

脏器扭转或闹翻：如肠扭转、胃肠穿孔等。

腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起。

腹腔内血管高低：如缺血性肠病等。

腹壁疾病：如腹壁挫伤等。

胸腔疾病所致的腹部遭灾性痛：如大叶性肺炎等。

全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜等。

慢性腹痛病因：

腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎等。

消化谈通达艰巨：如功能性消化不良等。

胃、十二指肠溃疡。

腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃扭转等。

脏器包膜的牵张：如肝淤血等。

中毒与代谢艰巨：如铅中毒等。

肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。

内脏性腹痛：由交感神经传入脊髓引起，祸患部位不简直，接近腹中线，嗅觉蒙眬，常伴恶心、吐逆等自主神经抖擞症状。

躯体性腹痛：经体神经传至脊神经根，定位准确，进程剧烈而持续，可有局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

遭灾痛：内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段专揽的体表部位祸患，定位明确，祸患剧烈，有压痛、肌垂危及嗅觉过敏等。

临床推崇：

腹痛部位：多为病变所在部位，不同部位的祸患指示不同疾病。

诱发因素：某些疾病的腹痛有典型的诱发因素，如胆谈疾病进浓重食品、胃肠绞痛受凉或进无数冷饮等。

性质和进程：不同疾病的腹痛性质和进程不同，如胃十二指肠溃疡穿孔为突发中上腹刀割样祸患等。

发作时辰：不同疾病的腹痛可有固定的发作时辰，如胆囊结石多在夜间发作。

与体位关系：一些疾病在特殊体位可减轻祸患，如胃粘膜脱垂左侧卧位减轻。

陪同症状：

伴发热、寒颤指示有炎症存在。

伴黄疸可能与肝胆胰疾病关连。

伴休克同期有贫血可能是腹腔脏器闹翻等；无贫血者则见于胃肠穿孔等。

伴吐逆、嗳酸指示食管、胃肠病变。

伴泻肚指示消化摄取艰巨或肠谈炎症等。

伴血尿可能为泌尿系疾病。

诊断原则：

排除危重型急腹症，优先辩论可能危及人命的疾病。

辩论常见病因，如急性阑尾炎、胆囊炎等。

分析罕有病，幸免误诊和漏诊。

评估手术调整的需求。

排除消化系外疾患，如心肺疾病、泌尿系统疾病等。

对于女性患者，排除妇科疾患。

处理原则：

踏实人命体征，选用抢救措施。

进行急救处理和对症调整，如给予镇痛、止吐药物等。

对疑似肠梗阻等患者进行胃肠谈减压。

尽快进行病因诊断，包括病史商议、体格查验、实验室和影像学查验等。

明确病因后制定特异性调整决议。

病情复杂时实时诊断。

持续监护患者病情变化，进行健康教授。

一、发热的主意

界说：发热是指机体在致热原作用下或千般原因引起体温调动核心的功能艰巨时，体温升崇高出正常范围。

正常体温：

腋测法：36 - 37℃。

口测法：36.3 - 37.2℃。

肛测法：36.5 - 37.7℃。

影响因素：早晚、通达、进餐等。

正常变异：老东谈主、幼儿、女性的体温可能有所不同。

案例：41岁男人凌荣反复发热20多天，最高烧到39℃以上，波折多家病院，多项检测罢了均为阴性，最终通过宏基因组二代测序查验确诊为黑热病。

二、发热发祈望制

致热原性发热：

外源性致热原：包括千般微生物病原体过甚居品、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等。

内源性致热原：又称白细胞致热原，如白介素(IL - 1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。

非致热原性发热：包括体温调动核心径直受损、引起产热过多或散热减少的疾病等。

三、发热的病因、临床推崇、常见热型

病因与分类：

感染性发热：最常见，由千般病原体如病毒、细菌等引起。

非感染性发热：包括血液病、结缔组织疾病、变态反应性疾病等。

临床推崇：

发热的分度：以口腔温度为圭臬，低热为37.3 - 38℃，中等度热为38.1 - 39℃，高热为39.1 - 41℃，超高热为41℃以上。

发热的临床过程及特色：包括体温飞腾期、高热期和体温下跌期。

常见热型及临床意旨：

稽留热：体温恒定地守护在39 - 40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不突出1℃，常见于大叶性肺炎等。

弛张热：体温在39℃以上，24小时内体温波动范围突出2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症等。

间歇热：体温骤升达岑岭后持续数小时，又速即降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如斯高热期与无热期反复轮流出现，常见于疟疾等。

波状热：体温缓缓飞壮盛39℃或以上，数天后又缓缓下跌至正常水平，持续数天后又缓缓升高，如斯反复屡次，常见于布氏杆菌病。

归来热：体温骤升达39℃或以上，持续数天后又陡然下跌至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后步调的轮流一次，见于归来热等。

不章程热：发热的体温弧线无一定例律，可见于结核病等。

四、发热的陪同症状

寒颤：见于大叶性肺炎、败血症等。

结膜充血：见于麻疹、流行性出血热等。

单纯疱疹：见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。

淋奉承肿大：见于传染性单核细胞增多症、风疹等。

肝脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等。

出血：见于流行性出血热、病毒性肝炎等。

障碍肿痛：见于败血症、猩红热等。

皮疹：见于麻疹、猩红热等。

昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎等，先昏迷后发热者见于脑出血等。

五、发热的问诊要点

起病时辰、季节、缓急，病程短长，热度、频度，诱因。

陪同症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗等。

各系统陪同症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛泻肚、尿频尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、障碍祸患等。

诊治经过：抗生素、退热药、糖皮质激素、抗结核药等。

一般情况：精神状态、食欲、体重、就寝、大小便。

病史：传染病战争史、疫水战争史、功绩史、用药史、手术史、流产坐褥史。

六、发热的急诊处理

评估患者是否需要抢救及专科评估：

评估人命体征、神志、尿量及一般情况，对于高度怀疑感染性休克的患者，尽早使用液体复苏、升压药及升级抗生素。

重点的体格查验，根据不同症状进行相应查验和诊断。

评估患者发生危重症可能：如粒细胞穷困伴发热的患者感染性休克的风险极高，需确保启用广谱抗生素训诫性调整。

退热对症处理：

38.5℃以下的发热患者优先辩论物理降温，但仍需进行评估。

翔实用药安全，主诊断不解确的发热患者慎用糖皮质激素。

高热患者退热时间需翔实补液，但对于老年东谈主或心肾功能较差的患者慎用静脉补液。

一、胸痛的常见病因和临床推崇

病因

胸壁疾病：如急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋骨骨折等。

心血管疾病：如冠状动脉粥样硬化性腹黑病、肥厚型心肌病、主动脉窄小等。

呼吸系统疾病：如胸膜炎、自愿性气胸、支气管炎等。

纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

其他：如过度通气笼统征、食管炎、食管裂孔疝等。

发祈望制

胸部嗅觉神经纤维受刺激。

发射痛或遭灾痛：内脏病变可引起隔离该器官某部体表或深部组织祸患。

临床推崇

发病年岁：青丁壮多辩论结核性胸膜炎等，40岁以上须翔实心绞痛等。

胸痛部位：胸壁疾病胸痛固定且有压痛；心绞痛及心肌梗死祸患多在胸骨后方和心前区等；夹层动脉瘤祸患多位于胸背部等。

胸痛性质：带状疱疹为刀割样或灼热样剧痛；食管炎为烧灼痛等。

祸患持续时辰：平滑肌痉挛或血管窄小缺血所致祸患为阵发性，炎症等所致祸患为持续性。

影响祸患的因素：心绞痛在劳力或精神垂危时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；食管疾病多在进食时发作或加重等。

二、胸痛的陪同症状

伴咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。

伴呼吸难题，见于大叶性肺炎、自愿性气胸等。

伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

伴煞白、大汗、血压下跌或休克，见于心肌梗死等。

伴吞咽难题，多指示食管疾病。

三、常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断要点

不踏实型心绞痛

部位：胸骨后，可发射至颈部、下颌等。

性质：压迫感、烧灼感等。

持续时辰：平常为3 - 5 min，很少突出30 min。

加重或缓解因素：过劳、激昂等。

症状及体征：一过性第三选取四心音等。

赞助查验：动态监测心电图变化、心肌毁伤象征物。

调整：卧床休息、抗血小板调整等。

急性心肌梗死

部位：胸骨下，可能像心绞痛样发射。

性质：千里重感、压迫感等。

持续时辰：≥30 min。

加重或缓解因素：休息和硝酸甘油不成缓解。

症状及体征：气短、出汗、恶心等。

赞助查验：动态监测心电图变化、心肌毁伤象征物。

调整：完全卧床休息、吸氧等。

肺栓塞

部位：胸骨下或肺梗死触及的区域。

性质：膜性或心绞痛样。

持续时辰：片刻发作，数分钟到1 h。

加重或缓解因素：呼吸可能加重。

症状及体征：呼吸难题、呼吸频率增快等。

赞助查验：血气可有低氧血症等。

调整：以抗凝为主，大块肺栓塞溶栓等。

主动脉夹层

部位：前胸部，可向背部发射。

性质：扯破样、刀割样。

持续时辰：片刻发作，不缓解。

加重或缓解因素：常见于高血压或有易患因素。

症状及体征：主动脉瓣关闭不全噪音等。

赞助查验：X 光胸片可能有纵隔增宽。

调整：速即使血压得到胁制等。

张力性气胸

部位：单侧。

性质：终点是非，胸膜性。

持续时辰：片刻发作，持续数小时。

加重或缓解因素：呼吸痛。

症状及体征：呼吸难题、虚夸不安等。

赞助查验：X线胸片可确诊。

调整：卧床休息、抗感染等。

四、胸痛的急诊处理

快速诊断急性胸痛

诊断念念路包括病史、体检、赞助查验（心电图、胸片、CT等）以及危急性评估等。

胸痛问诊要点包括祸患的部位和发射痛、性质、诱发因素、时限、缓解因素、陪同症状等。

处理原则

快速排除最危急、最伏击的疾病，对危及人命的胸痛纳入快速通谈。

对于不成明确诊断的病东谈主应旧例留院不雅察。

剔除低危胸痛，幸免盲目入院。

心血管疾病所致胸痛特色

多有高血压、腹黑病史，祸患部位多位于胸骨后或心前区等。

常因膂力行为而诱发或加重，休息后可好转或终止聚色阁，血压常有改变。

腹黑听诊可发现很是，心电图多有很是。

高敏肌钙卵白（Hs - cTn）0h/1h检测经过取得推选

2015年ESC新指南推选0h/3h或0h/1h Hs - cTn水平快速诊断或排除非ST段举高心肌梗死（NSTEMI）。

ACS的急诊处理经过

首次医疗战争到纪录首份心电图的时辰小于10分钟。

首次医疗战争到实施再注重的时辰，溶栓小于30分钟，径直PCI小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或径直到约略实施PCI的病院，则小于60分钟。

STEMI的急诊处理

阵痛使用吗啡皮下打针。

扩血管使用硝酸甘油静滴（之外BP小于90/60mmHg或右心梗）。

抗凝使用肝素或低分子肝素。

抗血小板服用阿司匹林和氯吡格雷嚼服。

尽快转运至可行PCI的病院90分钟内，如不成在90分钟完成转运辩论当场溶栓。

其他高危胸痛的处理

主动脉夹层：往往有高血压病史，突发胸背及上腹部扯破样祸患等，确诊有赖于主动脉CTA等查验。

肺栓塞：症状片刻出现剧烈胸痛、呼吸难题等，可进行溶栓、抗凝等。

未明确诊断ACS患者的处理

对就诊时心电图和肌钙卵白正常患者，须重叠6h后心电图或肌钙卵白变化。

如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，建议短期、调和复查心电图和肌钙卵白。

如果患者复查心电图，ST - T动态变化或肌钙卵白升高或血流能源血很是，按UA/NSTEMI经过处理。

如果患者就诊后间隔6h或胸痛6 - 12h心电图无ST - T动态改变或肌钙卵白莫得升高，建议患者腹黑负荷试验或者冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医师随访30天，胸痛复发再行评估。

一、主意

咳嗽是一种反射性预防动作，可废除呼吸谈分泌物及气谈内异物，但也有不利一面，如使呼吸谈内感染扩散、导致呼吸谈出血、诱发自愿性气胸等。

咳痰是借助咳嗽将气管、支气管分泌物、异物或肺泡内的渗出液排出的过程，痰液是由呼吸谈炎症引起的多种物资羼杂而成。

二、发祈望制

咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借片刻剧烈的呼气冲出窄小的声门裂隙产生咳嗽动作和声息，咳嗽由延髓咳嗽核心受刺激引起，刺激感受区包括耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等。

咳痰发祈望制：呼吸谈发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管通透性加多，浆液渗出，含多种细胞和物资的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织糟蹋物等羼杂而成痰。

三、病因

呼吸谈疾病：鼻咽部至小支气管通盘呼吸谈黏膜受到刺激，或肺泡内有分泌物等干与小支气管均可引起咳嗽和（或）咳痰，呼吸谈感染是最常原宥因。

胸膜疾病：如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自愿性气胸、胸腔穿刺等。

心血管疾病：二尖瓣窄小或其它原因所致左心零落引起肺淤血或肺水肿，导致咳嗽；右心或体轮回静脉栓子零落酿成肺栓塞也可引起咳嗽。

核心神经因素：大脑皮质可纵情引起或扼制咳嗽反射，某些脑部疾病也可出现咳嗽。

其他因素：服用血管垂危素改换酶扼制剂、胃食管反流病、鼻后滴流笼统征、俗例性咳嗽、心理性咳嗽（癔症）等。

四、问诊要点

发病性别与年岁：儿童呛咳主要原因是异物吸入或支气管淋奉承肿大；青丁壮常见病因是肺结核、支气管扩张、哮喘等；后生女性要辩论支气管结核、支气管腺瘤；老年东谈主多为慢性支气管炎、肺气肿、心力零落、肺癌过甚他肿瘤。

起病急缓及病程短长：

急性咳嗽时辰＜3周，常见于急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸、胸膜炎等。

亚急性咳嗽持续3 - 8周，如感染后咳嗽、上气谈咳嗽笼统症和咳嗽变异性哮喘等。

慢性咳嗽时辰＞8周，常见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。

突发性咳嗽见于吸入刺激性气体或异物、淋奉承或肿瘤压迫气管/分叉；发作性咳嗽见于百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘；恒久慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。

咳嗽发生时辰：晨起咳嗽常见于慢性支气管炎、支扩等；夜间咳嗽常见于左心功能不全、哮喘等；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变时咳嗽见于支扩、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤、胸腔积液等。

咳嗽的性质：干性咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、急性支气管炎初期、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣窄小等；湿性咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎肺脓肿、空匮型肺结核等。

咳嗽的音色：咳嗽声嘶见于声带肿胀/麻痹、肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样咳嗽见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、支气管癌/淋巴肿大/食管癌径直压迫气管；声息低微或无力见于严重肺气肿、声带麻痹及全身零落、呼吸肌无力、胸腹部手术麻醉过程中；单声咳见于干性胸膜炎、大叶性肺炎。

陪同症状：

咳嗽伴咳痰：痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位关连，静置后分层；痰的性质有粘液性痰、浆液性痰、脓性痰、血性痰、衰弱痰、铁锈色痰、粉红色泡沫样痰、黄绿色或翠绿色痰、砖红色胶冻样痰、痰白无边且牵拉成丝难以咳出、澹泊浆液性痰中含粉皮样物、无数浆液泡沫痰等。

咳嗽伴发热：伴高热常见于急性上、下呼吸谈感染、肺脓肿、支扩并感染、脓胸；伴低热见于肺结核、肺癌、胸部外伤、胸膜炎。

咳嗽伴胸痛：见于肺炎、肺癌、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：大咯血见于支气管扩张、肺结核（尤其是空匮型）、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣窄小、子宫内膜异位症等；小量咯血见于口鼻出血、急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎、肺结核、急性左心衰等。

咳嗽伴呼吸难题：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性高低性肺病、重症肺炎、肺结核、无数胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物等。

咳嗽伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性喘气性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；支气管肺癌引起气管与支气管不完全高低可出现局限性分散的吸气性哮鸣音。

其他陪同症状：杵状指常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺癌、脓胸、特发性肺纤维化等；吐逆见于赤子百日咳、气管内异物、肺结核等；反流关连症状指示胃食管反流性咳嗽的可能；鼻炎关连症状指示上气谈笼统征；声嘶见于声带炎症、喉炎、喉结核、喉癌或纵隔肿块压迫、侵及喉返神经。

五、调整调整原则包括对因调整和对症调整，如抗感染、抗病毒、抗结核、抗过敏、强心、放化疗、手术等，以及祛痰、止咳。

六、诊断经过

急性咳嗽：通过商议病史、体格查验、影像学查验等判断是否为重症疾病（如急性心肌梗死、左心功能不全、肺栓塞、异物吸入等）或非重症疾病（如感冒、哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张症等），并进行关连查验和调整。

亚急性咳嗽：商议病史及体格查验，招引胸部影像判断有无前期感染，根据情况进行诊治，如按慢性咳嗽、盘桓性感染性咳嗽或感染后咳嗽进行调整。

慢性咳嗽：病因诊断应顺从可爱病史（包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、功绩和环境因素娇傲史、抽烟史、用药史等）、根据病史遴荐关连查验（由随意到复杂）、先辩论常见病后辩论罕有病、诊断和调整同步或步调进行、调整有用是明确病因的前提、调整无效时评估关连因素等原则。

水肿的主意和发祈望制：

     主意：水肿是指东谈主体组织疏漏有过多液体积贮使组织肿胀，可分为全身性水肿和局部性水肿，一般不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。

毛细血管血流能源学改变：包括毛细血管内静水压加多、血浆胶体渗入压责骂、组织液胶体渗入压增高、组织疏漏机械压力责骂、毛细血管通透性增强等。

发祈望制：

钠水潴留：肾小球滤过功能责骂和肾小管对钠水的重摄取加多。

静脉、淋巴回流艰巨：多产生局部性水肿。

水肿的病因与临床推崇：

全身性水肿：

心源性水肿：最初出现于体魄下垂部位，行为后明显，休息后减轻或灭绝，呈对称性、凹下性水肿，常伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高及右心零落的其他推崇。

肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病，晨起时眼睑与好意思瞻念水肿，常有尿改变、高血压和肾功能损害推崇。

肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化，主要机制为肝功能减退及门静脉高压导致的门脉高压、低卵白血症、肝淋巴液回流受阻和继发性醛固酮增多。

内分泌代谢疾病所致水肿：如甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣笼统征、腺垂体功能减退症、糖尿病等均可引起水肿。

养分不良性水肿：常由慢性浮滥性疾病、卵白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低卵白血症或维生素B1穷困症引起，水肿发生前常有体重减轻，从足部滥觞缓缓蔓延至全身。

妊娠性水肿：在妊娠后期出现，多为生理性水肿，与钠水潴留、血浆胶体渗入压责骂、静脉和淋巴回流艰巨关连。

其他：结缔组织疾病、变态反应、药物、经前期垂危笼统征、特发性水肿、功能性水肿等也可导致全身性水肿。

局部性水肿：包括炎症性水肿、淋巴回流艰巨性水肿、静脉回流艰巨性水肿、血管神经性水肿、神经源性水肿、局部黏液性水肿等。

水肿的陪同症状：

伴肝肿大：可为心源性、肝源性与养分不良性，同期有颈静脉怒张者为心源性。

伴重度卵白尿：常为肾源性，轻度卵白尿也可见于心源性。

伴呼吸难题与发绀：常指示由于腹黑病、上腔静脉高低笼统征等所致。

伴心跳缓慢、血压偏低：可见于甲状腺功能减退症。

伴瘦弱、体重减轻：可见于养分不良。

水肿与月信周期有明显关系：可见于经前期垂危笼统征。

水肿的问诊要点：

是否水肿：商议水肿发生有无时辰步调性、诱因、首发部位、发展步调、累及范围、发展速率、是否为凹下性、与体位是否关连、与月信周期是否关连、有无胸水、腹水等。

陪同症状：包括局部症状（如皮肤情态、温度、压痛、皮疹等）和全身症状（如心肺疾病推崇、尿量和尿色改变、高血压、尿检和肾功能很是、胃肠谈推崇、皮肤黄染和出血倾向、食欲颓靡、怕冷、反应鲁钝、便秘、失眠、虚夸、错愕等）。

诊疗经过：了解患者的诊疗情况。

一般情况：关注体重变化情况。

既往史：商议有无心、肾、肝脏、内分泌疾病史，养分不良病史，药物调整史及药物过敏史。

个东谈主史、月信婚育史、眷属史：了解关连情况。

水肿的查验与调整：

体格查验：全身性水肿常见于多种疾病，局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻等；凹下性水肿指示进程严重，非凹下性水肿指示严重水肿、淋巴性水肿或甲状腺功能低下所致的黏液性水肿；水肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。还需翔实颈静脉怒张、腹黑噪音、肺部啰音、肝脾肿大等情况。

赞助查验：必作念的查验包括血、尿旧例及肝、肾功能测定；选作念的查验包括24小时尿卵白定量、血/尿渗入浓度测定、心电图、超声心动图、胸部X线片及胸腹部CT、B超级。

处理原则：调整原发病，对症处理主如果利尿（依据血清电解质情况选用利尿剂），低白卵白血症者可输注白卵白，严重水肿利尿成果欠安或不宜使用利尿剂者，可行血液透析调整。

一、主意皮肤黏膜出血是由于机体止血或凝血功能艰巨所引起，以全身性或局限性皮肤黏膜自愿性出血或毁伤后难以止血为临床特征。

二、病因与发祈望制

血管壁功能很是：正常情况下血管错杂时，局部小血管会反射性收缩，血小板开释物资使毛细血管持久收缩以止血。当毛细血管壁存在先天性颓势或受毁伤时，不成正常收缩施展止血作用，导致皮肤黏膜出血。常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病、过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜、严重感染、化学物资或药物中毒及代谢艰巨等。

血小板很是：血小板在止血过程中起重要作用，数目或功能很是时均可引起皮肤黏膜出血。

血小板减少：生成减罕有于再生艰巨性贫血、白血病、感染、药物性扼制等；糟蹋过多见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等；浮滥过多见于血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血等。

血小板增多：原发性见于原发性血小板增多症；继发性继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

血小板功能很是：遗传性见于血小板无力症、血小板病等；继发性继发于药物、尿毒症、肝病、很是球卵白血症等。

凝血功能艰巨：任何一个凝血因子穷困或功能不及均可引起凝血艰巨，导致皮肤黏膜出血。包括遗传性（如血友病、低纤维卵白原血症、凝血酶原穷困症等）、继发性（如重症肝病、尿毒症、维生素K穷困等）、轮回血液中抗凝物资增多或纤溶亢进（如很是卵白血症类肝素抗凝物资增多、抗凝药物调整过量、原发性纤溶或弥漫性血管内凝血所致的继发性纤溶等）。

三、临床推崇根据出血面积大小，分为瘀点（直径不突出2mm）、紫癜（直径在3～5mm）、瘀斑（直径大于5mm）。

血管壁功能很是出血特色：皮肤黏膜的瘀点、瘀斑、紫癜。

血小板很是出血特色：等闲性出血，皮肤黏膜瘀点、瘀斑和紫癜的同期有鼻出血、牙龈出血、月信过多、血尿及黑便等，严重者可致脑出血。

凝血功能艰巨出血特色：常推崇为内脏、肌肉出血或组织血肿，也常见障碍腔出血，多有眷属史或肝脏病史。

四、陪同症状

看成对称性紫癜伴相障碍痛及腹痛、血尿，见于过敏性紫癜。

紫癜伴有等闲性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血等。

紫癜伴有黄疸，见于肝脏疾病。

皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热，常见于白血病、再生艰巨性贫血等。

自幼有轻伤后出血不啻，且相障碍肿痛或无理，见于血友病。

五、问诊要点

出血时辰、部位、范围、特色（自愿性或毁伤后），急缓，诱因。

有无伴发鼻出血、牙龈出血、咯血、便血、血尿等出血症状。

有无贫血、发热、黄疸、腹痛、骨障碍痛等关连症状。

过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。

诊疗经过与调整成果。

功绩特色，有无化学药物及发射性物资战争史、服药史。

六、查验

体格查验：全面查验皮肤黏膜，不雅察出血点、紫癜、瘀斑的大小、形态、分散等特色，翔实是否高出皮面，有无瘙痒等；查验口腔黏膜、牙龈、咽部、扁桃体有无出血、充血；查验障碍有无肿胀、压痛、无理等；进行腹部触诊，查验有无压痛、包块等；查验淋奉承有无肿大。

实验室查验：血旧例了解血小板数目、形态及白细胞计数、红细胞计数等；凝血功能查验包括凝血酶原时辰（PT）、部分活化凝血活酶时辰（APTT）、凝血酶时辰（TT）、纤维卵白原等；血小板功能查验如血小板聚积试验等；肝肾功能查验了解肝脏合成凝血因子的功能以及肾脏疾病对出血的影响；必要时进行骨髓穿刺查验骨髓象。

特殊查验：对于怀疑遗传性出血性疾病的患者，可进行基因检测；对于过敏性紫癜等，必要时可进行过敏原检测。

七、调整

一般调整：患者应幸免剧烈通达，注重外伤；保持皮肤清洁，幸免搔抓皮肤；对于有鼻出血的患者，应保持头部稍上前倾，幸免仰头，可领受冷敷前额等方法止血。

针对病因调整：

血小板减少：特发性血小板减少性紫癜病情较轻者可使用糖皮质激素（如泼尼松等），严重者可使用免疫扼制剂（如长春新碱等）或进行脾切除；再生艰巨性贫血领受雄激素（如司坦唑醇等）促进造血，免疫扼制剂（如抗淋巴细胞球卵白等）调整，严重者可行造血干细胞移植；白血病导致的血小板减少根据白血病类型进行相应的化疗、靶向调整等，必要时输注血小板。

血小板增多：原发性血小板增多症可使用羟基脲等责骂血小板数目，同期给予抗凝调整（如阿司匹林等）让步血栓形成。

血小板功能很是：血小板无力症等当今尚无殊效调整方法，主如果幸免外伤，出血时可输注血小板。

血管壁功能很是：对于过敏性紫癜，可给予抗过敏药物（如氯苯那敏等）、改善血管通透性药物（如维生素C、芦丁等）；单纯性紫癜一般无需特殊调整，可自行缓解；维生素C穷困导致的出血，应补充维生素C。

血小板很是：

凝血功能很是：先天性凝血功能艰巨（如血友病）补充相应穷困的凝血因子（如凝血因子Ⅷ等）；维生素K穷困补充维生素K；肝病导致的凝血功能很是调整肝病的同期，根据情况补充凝血因子或给予崭新冰冻血浆等。

对症调整：对于皮肤黏膜出血明显的患者，可局部使用止血药物（如云南白药等）；有严重鼻出血、牙龈出血等情况时，可领受局部压迫止血、填塞止血等方法；对于出血量大导致贫血的患者，可根据情况输注红细胞悬液等更正贫血。

八、病情监测与随访密切不雅察患者皮肤黏膜出血的变化情况；依期复查血旧例、凝血功能等关连目的；翔实不雅察使用糖皮质激素、免疫扼制剂等药物的患者的不良反应；根据患者病情细则随访时辰间隔，病情踏实的患者可1 - 3个月随访一次，病情不踏实或正在调整调整决议的患者应恰当加多随访频率。

一、主意

意志：机体对自身、对外界环境以及自身与外界环境关系的感知状态，可通过谈话及行动抒发，是大脑功能行为的笼统推崇。

意志艰巨：东谈主对周围环境及自身状态的识别和觉察才智出现艰巨，多由高等神经核心功能行为受损引起，推崇为嗜睡、意志蒙眬、昏睡、谵妄、昏迷等。

二、病因与发祈望制

病因：

感染性因素：如重症急性感染、颅脑感染等。

非感染性因素：包括颅脑非感染性疾病、内分泌及代谢艰巨、水电解质平衡纷乱、外源性中毒、物理或缺氧性损害、心脑血管疾病等。

具体疾病：如脑血管疾病（脑缺血、脑出血等）、脑占位性疾病、颅脑毁伤、癫痫等。

发祈望制：意志艰巨的发生与大脑皮层、丘脑、脑干网状结构等功能受损关连，包括脑细胞代谢纷乱、网状结构功能损害等。

三、临床推崇

意志艰巨的临床分类：包括醒觉度、意志内容、意志范围和特殊类型的改变。

以抖擞性责骂为特色的意志艰巨：

嗜睡：最轻的意志艰巨，可被叫醒并能正确回应和作念出反应，但刺激去除后很快又入睡。

意志蒙眬：意志水平轻度下跌，对时辰、方位、东谈主物的定向才智发生艰巨。

昏睡：接近于东谈主事不知的意志状态，不易叫醒，醒时答话迷糊或驴唇不对马嘴。

昏迷：严重的意志艰巨，分为轻度、中度和深度昏迷。

以抖擞性增高为特色的意志艰巨：以谵妄为代表，推崇为意志蒙眬、定向力丧失、嗅觉错杂、躁动不安、谈话杂沓等。

四、陪同症状

伴发热：先发热后特地志艰巨见于重症感染性疾病，先特地志艰巨后有发热见于脑出血等。

伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。

伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。

伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。

伴高血压：见于高血压脑病、脑血管不测、肾炎尿毒症等。

伴低血压：见于千般原因的休克。

伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色指示一氧化碳中毒。

伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

伴瘫痪：见于脑出血、脑梗死等。

五、问诊要点

起病时辰、发病前后情况、诱因、病程、进程。

有无发热、头痛、吐逆、泻肚、皮肤黏膜出血及嗅觉与通达艰巨等关连陪同症状。

有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性腹黑病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。

有无仰药及毒物战争史。

判断意志艰巨的方法：通过呼叫、按压甲床、按压眶上神经出口处、不雅察患者面部样子和肢体行为等，以及与之对话、嘱其执行有目的的动作等判断是否存在高等智能行为艰巨。

六、急诊处理

诊断念念路：

有神经系统病症者，招引病史判断，如既往高血压、动脉粥样硬化等病史与脑出血、脑梗死等关连。

有脑膜刺激征、颅内压升高者，招引脑脊液判断，如血性脑脊液指示蛛网膜下腔出血等。

无神经系统病症与体征者，招引血糖及生化判断，如血糖升卓见于糖尿病酮症酸中毒等，血糖责骂见于低血糖昏迷等。

意志艰巨评估处置经过：包括启动评估、人命体征评估、GCS 评分、快速血糖检测、创伤评估、癫痫评估、颅高压 / 脑疝评估、实验室查验等，根据评估罢了进行相应的处理，如心肺复苏、更正休克、胁制癫痫发作、神经外科诊断等。

意志艰巨处理「字母原则」：

N（Neck）：翔实颈部外伤，未明确时勿私自转移颈部。

A（Airway）：确保呼吸谈领会，必要时插管并吸出分泌物。

B（Breathing）：确保呼吸充分，必要时作念血气分析，保证供氧，必要时使用赞助呼吸。

C（Circulation）：确保血液注重充足，测量脉搏和血压，积极处理休克。

D（Diabetes）：快速测定血糖，怀疑低血糖所问候志艰巨时可先给予 50% 葡萄糖 50mL。

D（Drugs）：辩论阿片类药物过量的可能，如有指示给予纳洛酮。

E（Epilepsy）：不雅察是否为癫痫发作，进行相应处理。

F（Fever）：翔实核心神经系统感染的可能，给予降温调整，高度怀疑感染时实时给予训诫性抗感染调整。

G（Glasgow）：参考格拉斯哥昏迷量表。

H（Herniation）：如有脑疝把柄，积极降颅压调整，并请神经外科诊断。

I（Investigation）：持续监测脉搏、血压、呼吸频率和时势、体温以合格拉斯哥昏迷量表的改变。

意志艰巨的调整：

处理原则：保持呼吸谈领会、守护有用轮回、更正水、电解质代谢纷乱、促醒及赈济对症调整、尽早针对病因调整。

具体措施：

保持呼吸谈领会：平卧头侧位或侧卧位，绽放气谈，废除分泌物，注重舌根后坠、窒息、误吸，给氧，必要时气管插管或切开。

守护有用轮回：确立静脉通谈，更正休克。

完善关连查验：急诊查验血尿旧例、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑 CT 等。

对症调整：更正颅内高压、心律失常、水、电解质代谢纷乱，胁制血压、体温及血糖，必要时促醒调整。

病情不雅察：持续心电监护，严实监测人命体征及意志、瞳孔变化，不雅察症状，准确纪录相差量。

脑保护调整：头部置冰枕或戴冰帽，给予脑代谢促进剂。

对因调整：根据不同病因进行相应调整，如高渗性非酮症糖尿病昏迷患者补液、使用胰岛素，低血糖昏迷者静脉滴注葡萄糖，一氧化碳中毒者高压氧调整，颅内病变者脱水降颅内压、抗感染或手术调整，中毒患者废除毒物、解毒调整等。

一、主意

心悸是一种自觉腹黑越过的不适感或心慌感，不仅存在于心血管疾病，还可存在于其他系统疾病，与心率、心律、心肌收缩力、心搏出量密切关连。

心悸时心率可快、可慢、可正常，心律可王人、可不王人。

二、病因

生理性：剧烈通达、精神过度垂危、饮酒、浓茶、咖啡、应用某些作用于传出神经系统的药物、妊娠。

病理性：

腹黑搏动增强：高血压性腹黑病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损、穷困维生素 B1、甲状腺功能亢进、贫血、发热、低血糖症、嗜铬细胞瘤。

心律失常：心动过速（窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等）、心动过缓（高度房室传导阻滞、窦性心动过缓等）、期前收缩、心房扑动或颤动。

心力零落：千般原因引起的心力零落均可出现心悸。

腹黑神经官能症：由于自主神经功能纷乱引起，多见于后生女性，错愕、心情激昂等情况下更易发生，腹黑不发生器质性病变。

β - 受体亢进笼统症：由于自主神经功能纷乱引起，心情激昂等情况下更易发生，发作时可探伤到心电图改变，腹黑改变为功能性，应用普洛萘而后心电图改变可复原。

更年期笼统征：女性绝经期前后出现的一系列内分泌与自主神经功能纷乱症状。

其他：无数胸腔积液、高原病、胆心笼统征。

三、发病机制

腹黑行为过度是心悸发生基础，与心率、心律、心肌收缩力、心搏出量密切关连。

心动过速时心室肌与心瓣膜垂危度片刻加多；心动过缓时心室充盈加多，心肌收缩力增强；期前收缩时一个较长的间歇后心室强有劲的收缩。

心室肥硕、代谢增强或交感神经抖擞、心律失常、神经体液调动、神经精神因素等均可导致心悸。

四、陪同症状

伴心前区痛：冠心病、心肌炎、心包炎。

伴贫血：急性失血。

伴呼吸难题：急性心肌梗死、心力零落、重症贫血。

伴瘦弱及出汗：甲状腺功能亢进症。

伴晕厥或抽搐：窦性停搏、高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速。

伴发热：急性传染病、风干冷、感染性心内膜炎。

五、问诊要点

发作诱因、时辰、频率、病程。

有无关连症状：心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸难题、瘦弱及多汗、失眠、错愕。

有无关连病史：腹黑病、内分泌系统疾病（甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（肺气肿）、血液系统疾病（贫血）、神经症。

有无使用关连药物：肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱。

有无关连生存因素：嗜好浓茶、咖啡、烟酒，有无精神刺激史。

心悸发作的诱因、特色、缓解时势及关连既往病史。

六、急诊诊治

体格查验：一般人命体征查验、听诊心率、心律、心音及有无噪音、听诊肺部呼吸音、有无干湿性啰音、有无面部潮红、皮肤煞白、突眼、甲状腺肿大等评估系统性疾病。

赞助查验：旧例心电图（可发现存无心律失常过甚性质，若静息时心电图无很是，可嘱患者恰当通达，或行 24h 动态心电图）、超声心动图（评估是否有器质性腹黑病过甚严重进程）、X 线胸片（有助于排除气胸、肺气肿、肺梗死、胸腔积液等原因）、实验室查验（怀疑系统性疾病或药物原因引起的心悸，可行血旧例、电解质、血糖、甲状腺功能、肾功能、血地高辛浓度等协助诊治）、精神科评定量表（怀疑精神心理性原因，可进行精神状态评价）、其他（如通达负荷试验、冠脉 CT、冠脉造影、腹黑电生理查验等）。

诊断经过图：病史、体格查验、ECG 及精神心理问卷明确或疑似患者，若明确诊断则进行调整，若不解原因的心悸则根据腹黑病或 ECG 很是情况进行进一步查验和诊断。

诊断念念维图：根据心电图有无心律失常判断是否有器质性腹黑病，如冠心病、肺心病、高血压性腹黑病、瓣膜性腹黑病、先天性腹黑病、原发性腹黑病、特异性腹黑病、病毒性腹黑病等，若无器质性腹黑病则辩论错愕状态或心肌收缩力增强。

七、调整原则

明确病因，积极调整原发病。

心律失常者，则根据其类型作相应处置。

非心律失常者，对症调整，沉着、吸氧、休息等。

八、常见的心律失常急症处理

阵发性室上性心动过速 (PSVT)：多数由房室旁路折返传导所形成，心电图推崇为肇始片刻，频率 150～250 次 /min，QRS 波群形态与时限均正常，P 波常埋藏在前一激昂的 QRS - T 波群内。调整方法包括抖擞迷跑神经、应用升压药、药物调整（异搏定、胺碘酮、普罗帕酮等），上述药物均有负性肌力作用，且可扼制腹黑传导系统，故心功能不全、病窦及传导阻滞者慎用或禁用。此外，去乙酰毛花苷、ATP、腺苷、以及射频消融术、食谈调搏、直流电同步电复律等在一定的条目下也不错遴荐。

心房颤动 (AF)：心电图特征为 P 波灭绝，代之以大小不等、形态互异的锯齿样波形 (F 波)，R - R 间距完全不等。调整原则包括降速心室率、复原自在的血流能源学状态；转复或守护窦性心律、减少房颤发生；用药物或电复律难以复原窦律或房颤复律后易复发的高危患者、以及永久性房颤，则应以胁制心室率、抗血小板、抗凝注重血栓和栓塞事件发生为原则；摒除或调整原发病及诱发因素。快速性房颤、或房颤归拢心功能不全者，宜首选西地兰稀释后缓慢静脉打针，若无效，可选胺碘酮。如果心室律胁制不自在，可加用 β 受体阻滞剂。冠心病、心肌梗身后、CABG 术后及心功能不全者，宜选用胺碘酮调整。直流电电击复律适用于除发房颤（发作不及 24 小时）、且心房内无血栓形成者。频繁发作的阵发性房颤患者，可辩论行射频消融术根治之。

预激笼统征（W - P - W 笼统征）：指激昂经正常房室传导系统尚未到达心室肌之前，从预激旁路下传者已使部分神肌提前激昂，导致正常激昂的同步性受到干扰而形成的心律失常。心电图特征为 P - R 间期镌汰（小于 0.12 秒），QRS 波群宽大无理、肇始部钝挫形成 Δ 波。调整包括药物调整（普罗帕酮、胺碘酮可有用终止其发作，禁用洋地黄类药物、钙拮抗剂和腺苷，尽量幸免使用 β 受体阻滞剂）、W - P - W 伴房颤或房扑有低血压时，应立即行电转复、W - P - W 伴 AF、W - P - W 伴心动过速，尽早奉行射频消融术。

室性心动过速 (VT)：心电图特征为 3 个或 3 个以上的室性期前收缩调和出现；QRS 波群宽大无理，时限大于 0.12 秒，T 波颠倒；心室率平常为 100～250 次 /min，心律章程或略不章程；房室分离，偶有心室夺获；平常发作片刻滥觞；室性会通波；可分为单形性室速和多形性室速，偶见顶端扭转形室速。调整包括药物调整（胺碘酮、利多卡因、β 受体阻滞剂、普罗帕酮）、电复律（电除颤），其他如心房食谈调搏术、射频消融术、外科手术调整及 ICD 也不错作为遴荐。

心室扑动 (VP) 与心室颤动 (VF)：VP 呈正弦图形，波幅大而章程，频率 150～300/min 有时难以同室速鉴别；VF 之波形、振幅及频率都极不章程，无法辩认 QRS 波群、ST 段与 T 波。抢救时在速即赐与开通气谈、东谈主工呼吸或呼吸机赞助呼吸、胸外按压及药物调整（肾上腺素是 CPR 的首选药物）的同期，应立即进行电除颤。领受双向波电除颤能量遴荐 150～200J；遴荐单向波电除颤应为 360J。可重叠除颤及进行 CPR。

窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞：窦性心动过缓之窦性频率低于 60 次 /min，且常常伴有窦性心律不王人，心电图推崇为 P - P 间距差异大于 0.12 秒；窦性停搏心电图则推崇为 P 波间歇或调和罢手发生，出现长 P - P 间期，可伴有逸搏或逸搏心律（交壤性或室性）；窦房阻滞之 Ⅰ 型推崇为 PP 间期进行性镌汰、直至出现一次长 PP 间期（小于基本 PP 的两倍），Ⅱ 型之长 PP 间期则是基本 PP 的两倍。调整包括心率在 50/min 次以上者无需调整，主要针对病因及诱发因素调整；可试用 654 - 2、阿托品、氨茶碱等药物口服调整；如心率低于 50 次 /min，或有头晕、黑曚、晕厥等症状者，应行腹黑起搏调整。病态窦房结笼统征心电图特征同上，也可试用 654 - 2、阿托品、氨茶碱等药物，原则上主张装配腹黑起搏器。

房室传导阻滞（AVB）：Ⅰ 度 AVB 推崇为 P - R 间期延长大于 0.20 秒；Ⅱ 度 AVBⅠ 型为 P - R 间期缓缓延长，R - R 间距缓缓镌汰，直至 QRS - T 波群零落；Ⅱ 度 AVBⅡ 型为长 P - R 间期固定不变，断绝发生 QRS - T 零落；Ⅲ 度 AVB 房、室完全分离，P、QRS - T 各自零丁，心房率大于心室率，QRS 波群正常或宽大无理。Ⅰ 度和 Ⅱ 度 Ⅰ 型 AVB 因心室率不慢，无需特殊调整，但需祛除病因或诱发因素。Ⅱ 度 Ⅱ 型及 Ⅲ 度 AVB 则由于心室率缓慢，致使伴有血流能源学艰巨，应立即调整。药物调整可遴荐阿托品或氨茶碱口服或静脉使用；症状明显者应尽快遴荐装配临时或永久腹黑起搏器。

一、主意呼吸难题是指病东谈主主不雅感到空气不及、呼吸劳苦，客不雅上推崇为呼吸通达用劲，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、危坐呼吸，致使发绀、呼吸赞助肌参与呼吸通达，况兼可有呼吸频率、深度、节律的改变。

二、病因与发祈望制

呼吸系统疾病：

气谈高低：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的窄小或高低及支气管哮喘、慢性高低性肺疾病等。

肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。

胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓无理、胸腔积液、气胸、等闲胸膜粘连、结核、外伤等。

神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。

膈肌通达艰巨：如膈肌麻痹、无数腹腔积液、腹腔纷乱肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。

轮回系统疾病：常见于千般原因所致的左心和（或）右心零落、腹黑压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

中毒：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

神经精神性疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸核心功能艰巨和精神因素所致的呼吸难题，如错愕症、癔症等。

血液病：常见于重度贫血、高铁血红卵白血症、硫化血红卵白血症等。

根据发祈望制及临床推崇特色，呼吸难题可分为以下五种类型：

肺源性呼吸难题：主如果呼吸系统疾病引起的通气、换气功能艰巨导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

吸气性呼吸难题：呼吸肌格外用劲，胸腔负压加多。常见于喉、气管和大气管窄小与高低，如喉头水肿、气管内异物，推崇为吸气劳苦、“三凹征”、干咳及高调吸气性喉鸣。

呼气性呼吸难题：肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症。常见于慢性支气管炎（喘气型）、慢性高低性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等，推崇为呼气劳苦、呼气缓慢、呼吸时辰延长、呼气期哮鸣音。

羼杂性呼吸难题：肺或胸膜腔病变使呼吸面积减少导致换气功能艰巨。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、无数胸腔积液、气胸、等闲性胸膜增厚等，推崇为吸气期及呼气期均感呼吸劳苦、呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音很是或病理性呼吸音。

心源性呼吸难题：主如果由于左心和（或）右心零落引起，尤其是左心零落时呼吸难题更为严重。

左心衰：肺淤血和肺泡弹性责骂，机制包括肺淤血负气体弥漫功能责骂、肺泡张力增高刺激牵张感受器通过迷跑神经反射抖擞呼吸核心、肺泡弹性减退使肺活量减少、肺轮回压力升高对呼吸核心的反射性刺激。推崇为羼杂性呼吸难题、劳力性呼吸难题、危坐呼吸、夜间阵发性呼吸难题，严重时可出现面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰，有哮鸣音，两肺底有较多湿性啰音，心率加速，可有奔马律。

右心衰：体轮回淤血，机制包括右心房与上腔静脉压↑刺激压力感受器反射性抖擞呼吸核心、血氧含量↓乳酸、丙酮酸性居品堆积刺激呼吸核心、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸通达受限。严重时也可引起呼吸难题，但进程较左心零落轻，临床上主要见于慢性肺源性腹黑病、某些先天性腹黑病或由左零削发展而来，也可见于千般原因所致的急性或慢性心包积液。

中毒性呼吸难题：主如果由于代谢性酸中毒、药物、化学毒物中毒等引起。

代谢性酸中毒：代谢性酸中毒可导致血中代谢居品增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或径直抖擞刺激呼吸核心引起呼吸难题。

药物中毒：某些药物如吗啡类、巴比妥类等核心扼制药物和有机磷杀虫药中毒时，可扼制呼吸核心引起呼吸难题。

化学毒物中毒：导致机体缺氧刺激或扼制呼吸核心。如一氧化碳中毒时，吸入的一氧化碳与血红卵白招引形成碳氧血红卵白，失去佩带氧的才智导致缺氧而产生呼吸难题；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红卵白变为高铁血红卵白失去佩带氧的才智导致缺氧；氰化物中毒时，氧离子扼制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸难题，严重时引起脑水肿扼制呼吸核心。

神经精神性呼吸难题：

颅压↑，脑供血↓：扼制呼吸核心，导致呼吸↓，浅深节律很是（比奥式，双吸气…），常见于脑出血、脑外伤、脑膜炎。

精神心理因素：呼吸难题，呼吸浅快，过度通气导致呼碱。神经官能症患者可出现欷歔式呼吸（功能性）。

血源性呼吸难题：RBC 携 O₂量↓，血氧含量↓，缺血与 BP↓刺激呼吸核心，导致呼吸↑。推崇为呼吸浅，心率快。常见于重度贫血、高铁血红卵白血症、硫化血红卵白血症等。

三、临床推崇

肺源性呼吸难题：

吸气性呼吸难题：吸气劳苦、“三凹征”、干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉、气管和大气管窄小与高低，如喉头水肿、气管内异物。

呼气性呼吸难题：呼气劳苦、呼气缓慢、呼吸时辰延长、呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘气型）、慢性高低性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。

羼杂性呼吸难题：吸气期及呼气期均感呼吸劳苦、呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音很是或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、无数胸腔积液、气胸、等闲性胸膜增厚等。

心源性呼吸难题：

①、左心衰：

有引起左心零落的基础病因。

呈羼杂性呼吸难题，劳力性呼吸难题（行为时呼吸难题出现或加重，休息时减轻或灭绝）；危坐呼吸（横卧时加重，坐位时减轻 - 免强体位）；夜间阵发性呼吸难题。急性左心零落时，可出现夜间阵发性呼吸难题，推崇为夜间就寝中突感胸闷气急，被迫坐起，惊愕不安。轻者数分钟至数十分钟后症状缓缓减轻、灭绝；重者可见危坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰，有哮鸣音，两肺底有较多湿性啰音，心率加速，可有奔马律。

两肺底部或全肺出现湿啰音。

应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸难题症状随之好转。

②、右心衰：

严重时也可引起呼吸难题，但进程较左心零落轻，临床上主要见于慢性肺源性腹黑病、某些先天性腹黑病或由左零削发展而来。另外，也可见于千般原因所致的急性或慢性心包积液。

中毒性呼吸难题：

代谢性酸中毒：有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；出现深长而章程的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深高歌吸（Kussmaul 呼吸）。

药物中毒：有药物中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律很是的改变，如潮式呼吸（Cheyne - Stokes 呼吸）或间停呼吸（Biot 呼吸）。

化学毒物中毒：有化学毒物中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律很是的改变。

神经精神性呼吸难题：

神经性呼吸难题：呼吸慢而深，并常伴有呼吸节律的改变（如双吸气、呼吸遏制等）。临床上常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。

精神性呼吸难题：呼吸快而浅，伴有感概样呼吸或出现昆仲搐搦。临床上常见于错愕症、癔症病东谈主，病东谈主可片刻发生呼吸难题。

血源性呼吸难题：呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红卵白血症、硫化血红卵白血症等。

四、陪同症状

发作性呼吸难题伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘等。突发性重度呼吸难题见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自愿性气胸等。

伴发热，见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。

伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自愿性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

伴咳嗽、咳痰，见于慢性高低性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、有机磷农药中毒、急性左心零落等。

伴意志艰巨，见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。

五、问诊要点

呼吸难题发生的诱因。

呼吸难题发生的快与慢。

呼吸难题与行为、体位的关系。

陪同症状。

六、急诊处理

初步评估：

快速了解病史，商议呼吸难题的发作时辰、诱因（如剧烈通达、过敏、感染等）以及既往病史（如慢性高低性肺疾病、哮喘、腹黑病等）。

测量血压、心率、呼吸频率、体良善血氧饱和度等人命体征。

不雅察患者的呼吸模式（如浅快呼吸、深高歌吸），查验胸部是否有很是的呼吸音、哮鸣音、湿啰音等。

伏击处理：

匡助患者选用快活的体位，如半卧位或危坐位，废除口腔和鼻腔的分泌物、异物，保持呼吸谈领会。

立即给予患者吸氧，通过鼻导管或面罩，根据血氧饱和度调整氧流量。

确立静脉通路，以便实时给予药物调整。

针对病因调整：

支气管哮喘或慢性高低性肺疾病急性发作，给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）雾化吸入，必要时静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）。

心源性呼吸难题，如急性心力零落，给予利尿剂（如呋塞米）减轻腹黑负荷，应用血管扩张剂（如硝酸甘油）责骂腹黑前后负荷。

肺部感染，实时使用抗生素进行抗感染调整。

气胸，小量气胸可保守调整，不雅察病情；无数气胸需要进行胸腔闭式引流。

病情监测和后续处理：

持续监测人命体征和血氧饱和度。

复查关连查验，如心电图、胸部 X 线或 CT 等，以评估调整成果和病情变化。

根据病情决定是否需要入院进一步调整或转至专科病房。

一、主意

发绀是指血液中还原血红卵白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种推崇，也称紫绀。

发绀在皮肤较薄、色素较少且毛细血管丰富的部位推崇较明显，如口唇、鼻尖、颊部、甲床、耳廓等。

二、病因与发祈望制

血液中还原血红卵白加多

中心肠发绀：多由心、肺疾病引起呼衰、通气与换气功能艰巨、肺氧互助用不及导致血氧饱和度责骂所致。包括肺性发绀（常见于千般严重的呼吸系统疾病）和心肠羼杂性发绀（常见于发绀型先天性腹黑病，如法洛四联症）。

周围性发绀：由于周围轮回血流艰巨所致，包括淤血性周围性发绀（见于右心零落、渗出性心包炎腹黑压塞、缩窄性心包炎等）和缺血性周围性发绀（见于严重休克、血栓闭塞性脉管炎等）。

羼杂性发绀：中心肠发绀与周围性发绀同期存在，常见于心力零落。

血液中存在很是血红卵白养殖物

高铁血红卵白血症：先天性自幼即有发绀，常有眷属史，体魄一般景象较好；后天取得性最常见于千般化学物资或药物中毒，如苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等中毒所致。发绀的特色是急剧出现，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不成改善，只消给予静脉打针亚甲蓝或无数维生素C，发绀方可消退。“肠源性青紫症”也可由无数进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起。

硫化血红卵白血症：多为后天取得性，服用某些含硫药物或化学品后，须同期有便秘或服用含硫药物在肠内形成无数硫化氢为先决条目。特色是持续时辰长，可达数月以上，血液呈蓝褐色。

三、发病机制

毛细血管血液中还原血红卵白量突出50g/L时，皮肤粘膜即出现紫绀；高铁血红卵白突出30g/L或硫化血红卵白突出5g/L，都可出现紫绀。

重度贫血（Hb＜60g/L）时，严重缺氧时亦无发绀；红细胞增多症（高原地区）时，可发绀但好意思满氧。

四、临床推崇

血液中还原血红卵白加多

中心肠发绀：发绀为全身性，除好意思瞻念及看成外，也累及躯干，但受累部位的皮肤是顺心的。

周围性发绀：发绀常出现于肢体末端与下垂部位，受累部位的皮肤是冷的，皮肤转暖时发绀可消退。

血液中存在很是血红卵白养殖物

高铁血红卵白血症：先天性自幼即有发绀，后天取得性发绀急剧出现，静脉打针亚甲蓝或无数维生素C可消退。

硫化血红卵白血症：多为后天取得性，发绀的持续时辰长，血液呈蓝褐色。

五、陪同症状

伴呼吸难题：重症肺、心疾病及急性呼吸谈梗阻、无数气胸等。

伴杵状指（趾）：发绀型先天性腹黑病及某些慢性肺部疾病。

伴意志艰巨：肺性脑病、某些药物或化学物资中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能零落等。

六、问诊及查验要点

问诊要点

发病年岁与起病时辰：重生儿发绀常见于心肺部病变，青少年时期发绀指示先天性心血管病、严重风心病，成东谈主和老年东谈主的发绀多因肺部疾病引起。

发绀部位及特色：全身性发绀商议有无心肺疾病症状，周围性发绀翔实局部情况。

关连药物或化学物资摄入史：商议有无摄取关连药物、化学物品、变质蔬菜等病史。

陪同症状及体征：伴呼吸难题、杵状指（趾）、呼吸或心力零落推崇和意志艰巨等。

查验要点

体格查验：翔实人命体征情况，查验皮肤、黏膜等，细则发绀的类型。

实验室过甚他查验：血气分析可了解动脉血氧饱和度和动脉血氧分压；血中高铁血红卵白、硫化血红卵白可用分光镜检测；发绀型先天性腹黑病患者需作念超声心动图、遴荐性心血管造影等查验。

七、临床念念维与调整

临床念念维

是否发绀：发绀在用劲加压时情态即消退，皮肤很是色素千里着者加压情态不变。

是何种类型的发绀，原因如何：包括血液中还原血红卵白增多所致发绀和血液中存在很是血红卵白衍化物所致发绀。

调整

病因调整：针对引起发绀的原因给予处理，病因可更正的先天性腹黑病宜择期手术调整，变性血红卵白血症者（如肠源性发绀）应给予静脉打针亚甲蓝溶液或无数维生素C。

对症调整：重度发绀伴呼吸难题立即吸氧，呼吸谈感染用抗菌药物胁制感染，心力零落更正心力零落。

一、主意

咯血是指喉及喉以下的呼吸谈及肺任何部位的出血，经口腔咯出。

咯血需与上呼吸谈出血鉴别，应仔细查验口腔与鼻咽部局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，鼻腔后部出血易与咯血稠浊，鼻咽镜查验可确诊。

咯血需与呕血鉴别，可从病因、出血前症状、出血时势、出血情态、血中混有物、酸碱反应、黑便、出血后痰的性状等方面进行划分。

二、病因与发祈望制

病因：

支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。

肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素千里着症、肺出血肾炎笼统征等，在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。

心血管疾病：二尖瓣窄小、先天性腹黑病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。

其他：血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症等，以及药物和毒物关连性咯血、有创性查验和调整等。

发祈望制：支气管黏膜或毛细血管通透性加多、肺泡壁或支气管黏膜毛细血管闹翻、小支气管动脉或动脉瘤闹翻、动静脉瘘闹翻、凝血艰巨等。

三、临床推崇

发病年岁：青丁壮咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣窄小等；40岁以上有恒久抽烟史者应高度翔实支气管肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴极少咯血与低色素贫血，须翔实特发性含铁血黄素千里着症的可能。

咯血量：逐日咯血100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为无数咯血。

大咯血常见疾病：主要见于空匮型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。

部分疾病咯血情况：慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，常伴有剧烈咳嗽；支气管肺癌少有大咯血，主要推崇为痰中带血。

失血量与症状的关系：失血量在400ml以下，常无自觉症状，血容量可由组织液及脾贮血赔偿，轮回血量在1h内改善；出现头晕、心慌、盗汗、乏力、口干等症状时，急性失血在400ml以上；有晕厥、看成冰凉、尿少、虚夸不安时，出血量大，失血至少在1200ml以上；出血连接，出现气短、无尿时，急性失血已达2000ml以上。

咯血的情态和性状：鲜红色见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等；铁锈色见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫痰见于左心零落；黏稠暗红色血痰见于肺栓塞；暗红色血痰见于二尖瓣窄小。

四、陪同症状

伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

伴胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。

伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等。

伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空匮型肺结核继发细菌感染等。

伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。

伴杵状指（趾）：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。

五、问诊要点

阐述是否咯血。

发病年岁；咯血量、性状、情态。

陪同症状。

咯血对患者的影响（负性心情、并发症）。

诊治、护士过程。

关连的疾病史及诱发因素。

六、临床诊断与调整

临床诊治念念维及旅途：接诊患者后，应之外口腔、鼻腔出血、上消化谈出血，对于咯血患者，根据病情分为急性、短时无数咯血和慢性、极少、中量咯血，前者危及人命，需伏击处理，对于预后不良的传染性疾病、恶性疾病等，应实时诊断和调整。

调整：

总体原则：根据病情严重进程和病因细则调整措施，包括止血、病因调整、让步窒息和失血性休克等。

卧床休息：咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求完全卧床，当场抢救，幸免转移。出血部位明确者取患侧卧位，呼吸难题者取半卧位，缺氧者吸氧。

咳嗽处理：原则上不必镇咳药物，饱读动患者将血痰咳出。但频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，可给予可待因或含有可待因的复方制剂，或右好意思沙芬口服，禁用吗啡等核心肠镇咳药。抚慰患者，摒除垂危错愕心情，必要时给予小剂量沉着剂，但心肺功能不全或全身零落咳嗽无力者禁用。

其他翔实事项：保持大便领会，幸免用劲排便加重出血。患者饮食以流质或半流质为主，大咯血时间禁食，禁食时间给予实足热量。对已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或低氧血症者，给予氧疗，保持呼吸谈领会，不雅察人命体征及咯血量，翔实水电解质平衡，作念好抢救窒息的准备职责。若咯血由药物或毒物引起，应尽快停用抗凝药物，给予拮抗药物，必要时洗胃、进行血液透析及血滤调整。

药物调整：

垂体后叶素：含有催产素及加压素，是调整咯血尤其是大咯血的首选药物，用法为平常以5 - 10U加入到25%葡萄糖溶液20 - 40mL缓慢静脉打针，继之以10 - 20U加入到5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中缓慢静脉滴注，直至咯血罢手后1 - 2d停用。用药时间需严格支配剂量和滴速，严实不雅察不良反应，冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力零落及妊娠妇女慎用或禁用。非妊娠者可改为不含加压素的催产素10 - 20U加入到5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中静脉滴注，逐日2次，起效后改为逐日1次，守护3d，可减少心血管系统不良反应。

酚妥拉明：α - 受体阻断剂，用于垂体后叶素禁忌或无效时，用法为用10 - 20mg加入5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中静脉点滴，每天1次，连用5 - 7d。

6 - 氨基己酸：通过扼制纤维卵白融解起到止血作用，用法为将4 - 6g加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1 - 2次。

氨甲苯酸（止血芳酸）：促凝血药物，通过扼制纤维卵白融解起到止血作用，用法为将100 - 200mg加入到25%葡萄糖溶液20 - 40mL缓慢静脉打针，逐日1 - 2次；或将200mg加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1 - 2次。

酚磺乙胺（止血敏）：能增强毛细血管违反力，责骂毛细血管通透性，增强血小板的聚积性和黏附性，促进血小板开释凝血活性物资，镌汰凝血时辰，达到止血成果，用法为可用0.25 - 0.50g肌肉打针，逐日2次；或将0.25g加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉打针，逐日1 - 2次，或1 - 2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，逐日1次。

巴曲酶（立止血）：由蛇毒均分离提纯的凝血酶，可静脉打针或肌肉打针，成东谈主逐日用量1kU - 2kU。

其他药物：包括肾上腺色腙片（安络血）、维生素K1、鱼精卵白等。

临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管闹翻所致，药物遴荐以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物作为赞助调整措施。止血药物应用应翔实个体化，关注咯血发祈望制及归拢症。

抗感染调整：当辩论存在肺部感染时应同期给予抗感染调整。

非药物调整：

支气管动脉栓塞调整：在遴荐性支气管动脉造影细则出血部位的同期进行栓塞，适用情况包括任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情、创造条目进行手术时；不适抓术或患者拒却手术，内、外科调整无效者；咯血量不大，但反复发生者。禁忌证包括导管不成有用和稳重插入支气管动脉内，栓塞剂可能反流入主动脉者；肺动脉严重窄小或闭锁的先天性腹黑病，肺轮回主要靠体轮回供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉无理时；造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。翔实事项包括脊髓动脉从出血的支气管动脉发出时，此项调整为禁忌证，可能酿成脊髓毁伤和截瘫；支气管动脉栓塞后仍有咯血，需辩论肺动脉出血可能，需进行肺动脉造影并作念相应栓塞调整。

经支气管镜调整：优点为可废除气谈内积血，防治窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，能发现出血部位有助于诊断，直视下对出血部位进行局部药物调整或其他方法止血成果明显。适用情况包括持续性咯血、诊断及出血部位不解者、旧例调整无效或有窒息先兆。禁忌证为严要点肺功能艰巨、格外零落。

致命性咯血的识别与急救：

识别窒息的危急因素：患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不及；气管和支气管移位，使支气管引流艰巨；精神过度垂危等原因，导致声门或支气管痉挛；咯血后误用无数沉着、止咳剂，使血不易咳出，高低支气管而发生窒息。

危重咯血的推崇：患者咯血片刻增多，如满口血痰，致使满口血液、调和咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、虚夸、大汗淋漓、危坐呼吸等指示大咯血。

识别窒息症状：当患者片刻两眼谛视、样子呆滞，致使神志不清；咯血片刻不畅、罢手，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出极少暗红色血液，速即张口瞪目；咯血中片刻呼吸加速，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱灭绝等，均指示发生窒息。

伏击处理：当推崇为危重咯血，则应分秒必争，笼统处理，贯注窒息发生。具体措施包括体位引流、气管插管、气管镜、支气管动脉栓塞调整等。

一、主意

便血是指消化谈出血，血液由肛门排出，情态可呈鲜红、暗红或玄色。极少出血需经隐血试验细则，称为隐血。

二、病因

下消化谈疾病：包括小肠疾病（如肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel 憩室炎或溃疡、肠套叠等）、结肠疾病（如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等）、直肠肛管疾病（如直肠肛管毁伤、非特异性直肠炎、发射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等）以及血管病变（如血管瘤、毛细血管扩张症、血管无理、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等）。

上消化谈疾病：视出血量与速率的不同，可推崇为便血或黑便。

全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素 C 及维生素 K 穷困症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

三、临床推崇

便血多为下消化谈出血，可推崇为急性大出血、慢性极少出血及间歇性出血。

便血情态因出血部位、出血量及血液在肠腔内停留时辰而异，如鲜红色多为下消化谈出血且量大、速率快；暗红色指示出血部位较高；柏油样便指示上消化谈或小肠出血且在肠内停留时辰较长。

消化谈出血逐日在 5 - 10ml 以内者为隐血便，一般隐血试验有假阳性，抗东谈主血红卵白单克隆抗体的免疫学检测可幸免假阳性。

翔实食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、炭粉及中药等可使粪便变黑，但一般为灰玄色无光辉且隐血试验阴性。

四、陪同症状

腹痛：慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后祸患减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或伴有黄疸者，应试虑胆谈出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

里急后重：即肛门坠胀感，嗅觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感磨蹭，指示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病，也见于部分恶性肿瘤，如肠谈淋巴瘤、白血病等。

全身出血倾向：便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门静脉高压关连；皮肤黏膜有毛细血管扩张，指示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

腹部肿块：便血伴腹部肿块者，应试虑结肠癌、肠结核、肠谈恶性淋巴瘤、肠套叠及 Crohn 病等。

五、问诊要点

一般信息：

年岁与性别：不同庚岁段和性别与特定病因关连，如儿童多见于肠套叠、直肠息肉等；中后生可能与痔、肛裂、炎症性肠病等关连；老年东谈主要警惕肠谈肿瘤；男性可能因前哨腺炎、前哨腺癌等引起便血；女性可能因直肠阴谈瘘、子宫内膜异位症等引起便血。

功绩：某些功绩可能与便血病因关连，如恒久久坐可能加多痔的发病风险。

便血情况：

情态及性状：鲜红色血便多为下消化谈出血；暗红色血便指示出血部位较高；黑便指示上消化谈出血；脓血便指示肠谈炎症或肿瘤。

量：

频率：

陪同症状：包括腹痛、泻肚、便秘、里急后重、发热、全身出血倾向、体重下跌等。

既往史：如消化系统疾病史（胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肠炎、痔、肛裂等）、手术史（胃肠谈手术、肛门手术等）、药物史（抗凝药物、非甾体类抗炎药等）、传染病史（肝炎、伤寒、痢疾等）。

眷属史：眷属中是否有肖似疾病患者（肠谈肿瘤、炎症性肠病等）或血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜等）。

诊治情况：旧例化验（血、尿、粪旧例、肝肾功能、血糖、血脂、病毒性肝炎象征物等）、肠镜、胶囊内镜、腹部超声、腹部 CT 及调整情况。

六、临床诊治

如何快速鉴别便血原因：

持续祸患 + 呕血 + 黑便可能是胃癌：早期胃癌少数病东谈主有恶心、吐逆或肖似溃疡病的上消化谈症状，进缓期胃癌主要症状为祸患与体重减轻，晚期可出现贫血、瘦弱、养分不良致使恶病质等推崇。

周期性上腹痛 + 黑便可能是胃溃疡：上腹部祸患是主要症状，多在餐后 1 - 2 小时后缓缓缓解，直至下餐进食后再复现上述节律，有些患者以出血、黑便等并发症为首发症状。

呕血 + 黑便可能是急性陈旧性胃炎：起病较急，可导致突发上消化谈出血，推崇为呕血及黑便，出血时上腹苦楚不适或有触痛。

上腹部祸患 + 饥饿痛 + 黑便可能是十二指肠溃疡：推崇为上腹部祸患，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅在饥饿时苦楚不适，典型者推崇为轻度或中度剑突下持续性祸患，可出现出血等并发症引起黑便。

持续排便难题 + 里急后重 + 便秘 / 泻肚 + 暗色便可能是直肠癌：早期多数无症状，跟着病情进展会出现排便俗例改变、血便、脓血便、里急后重、便秘泻肚等问题，后期大便缓缓变细，晚期有排便梗阻、瘦弱致使恶病质。

果酱式 + 排便难题 + 暗色便可能是结肠癌：早期推崇为腹胀、消化不良，而后出现排便俗例改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便，后期常出现贫血、低热、乏力、瘦弱、水肿等中毒症状。

祸患 + 里急后重 + 泻肚 + 吐逆 + 暗色便可能是溃疡性结肠炎：血性泻肚是最常见的早期症状，其他症状按序有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、吐逆等，偶尔主要推崇为障碍炎等，本病推崇为慢性或急性、苦难性暴发的过程。

泻肚 + 腹痛 + 暗色便可能是多发性肠息肉：早期症状不明显，常见症状有泻肚、腹痛、便血，便血常持续后期伴有恶变，若继发感染症状加重，可有大便秘结、里急后重感，直肠下端较大瘤体便后可脱出肛外。

喷溅 / 滴落 + 无痛 + 鲜红可能是痔疮：不同分期的表里痔和羼杂痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现，外痔一般无大便出血推崇。

无痛 + 血与粪便不羼杂 + 鲜红可能是直肠息肉：直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血，排便时出血，排便收尾后罢手，量若干不等，一般血液不与粪便相混，若息肉位置高、数目多，有时血液也会与粪便相混。

擦抹 / 滴落 + 便时祸患 + 鲜红可能是肛裂：推崇为排便时肛门祸患，便后持续一段时辰，同期伴有便血，出血时势为粪便名义一侧附有血印，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦抹见血。

肿物 + 坠感 + 便秘 + 鲜红可能是直肠脱垂：主要症状为有肿物自肛门脱出，跟着脱垂加重，可引起不同进程的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒，因直肠排空难题，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样，黏膜陈旧，破溃后有血液流出。

翔实不成仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症，好多患者莫得这样典型的症状。

体格查验：

一般查验：不雅察患者的面色、精神状态、人命体征，判断是否有贫血、休克等推崇。

腹部查验：触诊腹部有无压痛、包块，听诊肠鸣音是否正常。

肛门直肠查验：通过视诊、指诊查验肛门周围有无病变，如痔、肛裂、直肠肿物等。

实验室查验：

血旧例：了解血红卵白、红细胞计数、白细胞计数等，判断是否有贫血及感染。

凝血功能查验：排查凝血功能艰巨引起的便血。

粪便旧例及隐血试验：细则是否有便血及判断出血的进程。

影像学查验：

结肠镜查验：是诊断便血的重要技巧，可径直不雅察直肠、结肠黏膜病变，并可取活检进行病理查验。

胃镜查验：对于黑便或怀疑上消化谈出血的患者，胃镜查验可明确出血部位和病因。

小肠镜查验或胶囊内镜查验：对于怀疑小肠出血的患者，可遴荐小肠镜查验或胶囊内镜查验，以明确出血原因。

腹部 CT 或磁共振成像（MRI）：有助于了解肠谈及周围组织的病变情况。

调整：

一般调整：卧床休息，幸免剧烈通达；保持呼吸谈领会，对于无数出血导致休克的患者，应实时给予吸氧；监测人命体征；确立静脉通谈，补充血容量，更正休克。

针对病因调整：

消化性溃疡出血：可给予质子泵扼制剂、H₂受体拮抗剂扼制胃酸分泌，促进溃疡愈合，同期给予止血药物，出血量大且内科调整无效时，可辩论内镜下止血或手术调整。

食管胃底静脉曲张闹翻出血：可给予血管加压素、滋长抑素等药物责骂门静脉压力，减少出血，内镜下套扎术、硬化剂打针术等亦然常用的止血方法，出血难以胁制时可辩论手术调整。

炎症性肠病出血：可给予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫扼制剂等药物调整炎症，严重出血时可给予止血药物或输血调整。

肠谈肿瘤出血：应根据肿瘤的类型、分期等遴荐手术、化疗、放疗等笼统调整方法。

痔出血：可给予局部用药，如痔疮栓、膏剂等，保持大便领会，幸免久坐、久站，严重出血或保守调整无效时，可辩论手术调整。

肛裂出血：保持大便领会，局部可给予坐浴、涂抹药膏等调整，肛裂长久不愈时可辩论手术调整。

饮食调整：便血时间应幸免食用辛辣、刺激性食品，上消化谈出血的患者应禁食一段时辰，待出血罢手后缓缓复原饮食，从流质、半流质到软食过渡，下消化谈出血的患者可根据病情恰当调整饮食，加多膳食纤维的摄入，保持大便领会。

一、主意呕血是上消化谈疾病或全身性疾病所致的上消化谈出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围轮回零落的推崇。

二、病因

消化系统疾病：

食管疾病：如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜扯破笼统征、食管毁伤等。门静脉高压所致的食管静脉曲张闹翻及食管异物戳穿主动脉可危及人命。

胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性陈旧出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恒径动脉笼统征等。其他罕有疾病有平滑肌瘤、平滑肌赘瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。

门脉高压引起的食管胃底静脉曲张闹翻或门脉高压性胃病出血。

上消化谈左近器官或组织的疾病：如胆谈结石、胆谈蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌归拢脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。

全身性疾病：如血液系统疾病（血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血过甚他凝血机制艰巨等）、感染性疾病（流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化谈）、其他（尿毒症、肺源性腹黑病、呼吸功能零落等）。

呕血的四大病因：消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张闹翻、急性陈旧性出血性胃炎、胃癌。

三、临床推崇

呕血与黑便：呕血前常有上腹部不适、恶心，随后吐逆血性胃内容物。呕血的情态取决于出血量、出血部位和在胃内停留的时辰。出血量多、在胃内停留时辰短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时辰长，则因血红卵白与胃酸作用形成酸化正铁血红卵白，吐逆物可呈棕褐色或咖啡渣样。便血或黑等于险些必有的推崇。

失血性周围轮回零落：

出血量占轮回血容量 10% 以下时，病东谈主一般无明显临床推崇。

出血量占轮回血容量 10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。

出血量达轮回血容量的 20% 以上时，则有盗汗、看成厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。

若出血量在轮回血容量的 30% 以上，则有神志不清、面色煞白、心率加速、脉搏细弱、血压下跌、呼吸仓猝等急性周围轮回零落的推崇。

血液学改变：急性大出血早期，RBC、Hb、Hct 可无变化。贫血在 3 - 4 小时后才出现，其进程取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡景象。出血后 24 - 72 小时 Hb 下跌到最低，外周网织红细胞增多。

其他：无数呕血可出现氮质血症、发热等推崇。原因包括消化谈出血后血红卵白的理会居品在肠谈被摄取导致 BUN 升高，以及血容量减少、贫血、周围轮回零落、血理会卵白的摄取等因素导致体温调动核心的很是。

四、陪同症状

上腹痛：慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年东谈主，慢性上腹痛，祸患无明显步调性并伴有厌食、瘦弱或贫血者，应警惕胃癌。

肝脾肿大：脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，指示肝硬化；肝区祸患、肝大、质地将强、名义凸凹回击或有结节者多为肝癌。

黄疸：黄疸、寒颤、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆谈疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

皮肤黏膜出血：指示血液疾病、凝血功能艰巨性疾病。

头晕、黑蒙、口渴、盗汗：指示血容量不及。伴有肠鸣、黑便者，指示有行为性出血。

其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应试虑急性胃黏膜病变；剧烈吐逆后继而呕血，应试虑食管贲门黏膜扯破笼统征。

五、问诊要点

是否呕血：商议患者是呕出来的也曾咳出来的。

呕血情态：了解呕血的情态，如酱油样等。

呕血的量：商议呕血的量，如两饭碗等。

一般情况：商议患者是否有头晕、我晕等情况。

呕血诱因：了解患者近期的饮食情况，如是否喝酒等。

病因了解：商议患者是否有胃痛等症状。

出血量的评估：

隐血便 ——5 - 10mL。

黑便 ——50 - 70mL。

呕血 —— 胃内潴留 250 - 300ml。

无症状 —— 少于 400mL：由于肝脾等藏血系统内的血液开释及组织液的渗出等原因，轮回血量可很快得到改善。

出现症状 ——>400 - 500ml。

周围轮回零落 ——>1000ml。

休克状态 —— 收缩压 <80mmHg，心率> 120 次 / 分，休克指数 > 1.5。

行为性出血的判断：

反复黑便或便血。

失血性周围轮回零落的推崇。

肠鸣音活跃。

血尿素氮持续升高。

Hb、RBC、血细胞比容进行性下跌。

六、临床诊治

病情评估：

意志评估：最初判断意志，意志艰巨既指示严重失血，亦然误吸的高危因素。

气谈评估：评估气谈领会性及梗阻的风险。

呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用劲及血氧饱和度。

轮回评估：监测心率、血压、尿量及末梢注重情况。条目允许时行有创血流能源学监测。

症状和体征：查验患者的人命体征、面色、口唇、甲床等有无贫血场合，腹部有无压痛、反跳痛、肌垂危等体征。

实验室查验：

血旧例：查验血红卵白浓度、红细胞计数、血细胞比容等，以了解贫血的进程。

大便潜血试验：阳性指示有消化谈出血。

肝功能、肾功能、凝血功能等查验：有助于了解患者的举座景象，判断是否存在肝功能很是、肾零落等并发症。

内镜查验：

胃镜查验：是诊断上消化谈出血病因的首选方法，可径直不雅察食管、胃、十二指肠黏膜的病变情况，并可进行活检和止血调整。

结肠镜查验：对于下消化谈出血的病因诊断有重要意旨。

影像学查验：

X 线钡餐查验：对胃黏膜脱垂、胃癌等疾病有一定的诊断价值，但对急性出血期的患者不宜进行。

腹部 B 超、CT 等查验：有助于诊断肝、胆、胰等疾病，了解有无占位性病变、肝硬化等情况。

调整：

一般调整：

患者应卧床休息，保持呼吸谈领会，幸免呕血时血液吸入引起窒息。

禁食，可给予极少冷流质饮食。

密切监测人命体征，不雅察呕血、黑便的情况。

补充血容量：

尽快确立静脉通谈，补充血容量，更正休克。可先输入生理盐水、右旋糖酐等晶体液和胶体液，然后根据血压、心率、尿量等情况调整输液速率和输液量。

必要时可输血，输血的指征为血红卵白浓度低于 70g/L 或血细胞比容低于 25%。

止血调整：

药物调整：质子泵扼制剂、H₂受体拮抗剂等可扼制胃酸分泌，促进胃黏膜诞生；滋长抑素、奥曲肽等药物可减少内脏血流，责骂门静脉压力；维生素 K₁、凝血酶等止血药物可用于止血。

内镜调整：根据出血的原因和部位，可遴荐内镜下喷洒止血药物、电凝止血、激光止血、套扎止血等调整方法。

介入调整：对于药物调整和内镜调整无效的患者，可辩论进行介入调整，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

手术调整：对于病因明确、内科调整无效的患者，可辩论进行手术调整，如胃大部切除术、食管胃底静脉曲张结扎术等。

主意：吞咽难题是指食品运输过程中受阻而产生的梗阻停滞嗅觉，可伴胸骨后祸患，可由多种疾病或吞咽肌肉通达艰巨引起，假性吞咽难题无食管梗阻基础，仅为咽喉部高低感。

病因与分类：

机械性吞咽难题：包括腔内因素（食团过大或食管异物）、管腔窄小（口咽部炎症、食管良性窄小、恶性肿瘤、食管蹼、黏膜环等）和外压性窄小（咽后壁肿块或脓肿、甲状腺格外肿大、纵隔占位病变等）。

能源性吞咽难题：包括吞咽启动难题（口咽肌麻痹、口腔咽部炎症等）、咽食管横纹肌功能艰巨（延髓麻痹、通达神经元疾病等）、食管平滑肌功能艰巨（系统性硬化症、食管痉挛等）、其他（狂犬病、破感冒等）以及某些精神心理疾病。

临床推崇：

口咽性吞咽难题：由吞咽核心至胁制口咽部横纹肌的通达神经节病变引起，食品阻滞于口腔及咽喉部，常见于脑血管病变等疾病。

食管性吞咽难题：由食管肿瘤、窄小或痉挛等引起，吞咽时食品阻滞于食管某一段，不同疾病的症状有所不同，如食管癌呈进行性吞咽难题，食管良性肿瘤症状较轻等。

能源性吞咽难题与吞咽反射性能源艰巨及延髓麻痹的特色：能源性吞咽难题无液体、固体之分；吞咽反射性能源艰巨者吞咽液体比固体食品更难题；延髓麻痹者饮水由鼻孔反流伴呛咳、呼吸难题等症状。

梗阻部位的定位诊断参考意旨：病东谈主述说的梗阻部位一般与食管病变的剖解部位基本吻合，如食管上段吞咽难题可由多种疾病引起，中段梗阻常为食管癌等疾病所致，食管下段的吞咽难题主要由癌肿等疾病所致。

陪同症状：伴声嘶多见于食管癌纵隔浸润等；伴呛咳见于脑神经疾病等；伴呃逆病变多位于食管下端；伴吞咽祸患见于口咽炎或溃疡等；伴胸骨后祸患见于食管炎等；伴嗳酸、烧心指示胃食管反流病；伴哮喘和呼吸难题见于纵隔肿物等；自觉咽部有高低感常指示癔球症。

问诊要点：包括症状出现的时辰、频率和进展情况，吞咽难题的性质，吞咽时的嗅觉，陪同症状（胸痛、咳嗽、呼吸难题、声息沙哑、嗳酸、烧心等），加重和缓解因素，饮食俗例，既往病史，手术史，药物使用史和全身景象。

临床诊治：

体格查验：包括口腔查验、颈部查验、胸部查验和腹部查验。

赞助查验：包括影像学查验（食管钡餐造影、胸部 CT 等）、内镜查验（胃镜、食管镜等）和其他查验（食管测压、食管 pH 监测等）。

调整：包括针对病因调整（如食管炎使用抗生素、抑酸药等，食管癌根据病情遴荐手术、放疗、化疗等）、对症调整（饮食调整、养分赈济、药物调整等）和康复调整（吞咽教师、物理调整等）。

一、主意

烧心：上腹部或胸骨后的不适或烧灼感，可朝上蔓延至咽部，间歇性发作，多见于进食后、通达中或平躺时，饮水或服用抗酸剂后可缓解。

反流：胃内容物逆流入食管，致使口咽部所引起的症状，病东谈主诉喉咙或口腔中有酸味或灼热的液体（嗳酸），可能含有未消化的食品颗粒（反食），弯腰等动作可引起反流。

对机体影响：毁伤食管黏膜，可引起炎症、陈旧、溃疡、胸骨后祸患、吞咽祸患、出血、食管窄小、吞咽难题、Barrett 食管、食管腺癌等；反流物误吸入呼吸谈，可引起咳嗽、喘气、呼吸难题、吸入性肺炎等。

二、病因与发祈望制

病因：

食管能源很是：食管神经肌肉结构受损和 / 或功能艰巨，常见疾病如胃食管反流病、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症、食管窄小等。

食管炎症：嗜酸细胞性食管炎、契机性真菌或病毒性食管感染、Chagas 巨食管等。

食管憩室：食管中段和膈上憩室较大时可潴留食品而引起吞咽难题和反流。

消化不良：恶心、吐逆、烧心、反流、早饱、腹胀等一组症状，器质性消化不良多启事于胃十二指肠区域的疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡。

功能性消化谈疾病：消化谈能源艰巨常可伴有功能性胃肠病而加重症状，内脏高妙锐是功能性疾病的发病基础，此类病东谈主可能处于不同进程的错愕、抑郁状态。

系统性硬化症：可出现雷诺雀跃和胃食管反流症状。

腹腔肿瘤：肿瘤自身或腹腔内迁徙、播散均可引起消化谈症状，包括烧心、恶心、早饱、消化不良、便秘和腹痛等。

其他：婴儿、妊娠、肥壮、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态、服用某些药物等。

发祈望制：

一般原因：烧心由胃酸反流过多引起，当食管下括约肌（LES）受到某些致病因素影响、结构遭到糟蹋或出现一过性 LES 松弛时，均可引起反流。

加重反流的因素：食管蠕动性差、食管对反流物的废除力下跌、食管上皮的抗酸障蔽减弱、胃排空功能艰巨、唾液的产生很是。

抗反流机制减弱的因素：恒久抽烟、饮酒、肥壮、糖尿病、抑郁、错愕。

特殊情况：有些烧心与反流病东谈主推崇出正常的食管酸娇傲，可能是由于非酸性物资的反流或食管黏膜神经的明锐性增强。

脑 - 肠轴与烧心：脑 - 肠轴是存在于核心神经系统和消化谈之间的双向调动通路，被以为在消化谈功能艰巨中具关连键性作用。

三、临床推崇

发生的时辰：常在餐后 1 小时出现，也可在夜间入睡时发生，多见于胃食管反流病。

与体位及进食的关系：卧位、弯腰或腹压增高时症状加重，进食高脂肪、巧克力、咖啡等食品，使用某些药物及某些激素均可责骂 LES 压力，引起症状。

反流物的性质：胃食管反流病的病东谈主口腔内可有酸味或苦味，亦可有食品；食管下端功能性或器质性窄小病东谈主的反流物可见食品而酸味罕有。

与心情的关系：伴有功能性疾病的烧心与反流，多与心情关连，抑酸调整成果欠安。

四、陪同症状

伴胸骨后不适、嗳气、咽喉不适等，多见于胃食管反流病。

伴吞咽难题、胸痛、瘦弱，见于食管癌、贲门失弛缓症等。

伴间歇性胸痛和吞咽难题，见于弥漫性食管痉挛等。

伴恶心、吐逆，应试虑食管窄小、急性胃炎、消化性溃疡、消化不良等。

伴雷诺雀跃、肌障碍痛、皮肤改变等，见于系统性硬化症等。

五、问诊要点

一般信息：年岁、性别（中老年东谈主、肥壮者、妊妇等更容易出现胃食管反流）、功绩（恒久耸立职责、弯腰职责等可能加多腹压，诱发胃食管反流）。

症状特色：烧心的部位、性质、进程、持续时辰；反流的内容物；症状出现的时辰和频率；加重和缓解因素。

关连病史：消化系统疾病史（胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、食管裂孔疝等）、手术史（腹部手术史，尤其是胃、食管手术史）、药物使用史（可能引起烧心和反流的药物，如抗生素、非甾体类抗炎药、钙通谈阻滞剂等）、饮食俗例（暴饮暴食、进食过快、喜食辛辣、浓重、酸性食品等）、生存时势（抽烟、饮酒、熬夜等不良生存俗例，恒久处于精神垂危、压力大的状态）。

陪同症状：胸痛（与腹黑疾病引起的胸痛相鉴别）、吞咽难题、咳嗽、喘气、声息沙哑。

眷属史：眷属成员患有胃食管反流病、消化系统疾病或其他关连疾病。

六、体格查验

一般查验：人命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高、体重（肥壮是胃食管反流病的危急因素之一）。

头颈部查验：口腔（不雅察口腔黏膜是否有炎症、溃疡等）、咽部（稽查咽部是否充血、红肿）。

胸部查验：视诊（胸廓外形是否正常，有无无理）、触诊（胸部有无压痛，尤其是胸骨后区域）、叩诊（判断肺部的清音、浊音等情况，排除肺部疾病）、听诊（听肺部呼吸音是否正常，有无干湿啰音等很是呼吸音，同期翔实腹黑听诊，排除腹黑疾病导致的胸痛等症状与胃食管反流病相稠浊）。

七、赞助查验

胃镜查验：诊断胃食管反流病的重要技巧，可径直不雅察食管黏膜的毁伤情况，排除其他食管和胃部疾病。

24 小时食管 pH 监测：调和监测食管内的 pH 值变化，细则是否存在胃酸反流，对症状不典型或药物调整成果欠安的患者具有重要诊断价值。

食管测压：测量食管的压力和通达功能，了解食管下括约肌的压力、松弛情况以及食管的蠕动功能，有助于评估胃食管反流病的严重进程和调整成果。

八、调整

生存调整：举高床头、幸免进食后立即平卧、减肥、戒烟限酒、幸免食用刺激性食品。

药物调整：抗酸药（如氢氧化铝、铝碳酸镁等）、抑酸药（H₂受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁等，质子泵扼制剂如奥好意思拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等）、促能源药（如多潘立酮、莫沙必利等）。

手术调整：对于药物调整成果欠安、症状严重或伴有食管裂孔疝等并发症的患者，可辩论手术调整，手术时势主要有腹腔镜下胃底折叠术等。

主意1.1 恶心：上腹部不适和紧迫欲吐的嗅觉，可伴有迷跑神经抖擞的症状，如皮肤煞白、出汗、流涎、血压责骂及心动过缓等，是延髓吐逆核心受到刺激的罢了。1.2 吐逆：通过胃的猛烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的雀跃。1.3 关系与影响：恶心后随之吐逆，但也可仅有恶心而无吐逆，或仅有吐逆而无恶心；吐逆可将无益物排出，从而起到保护作用，但持久而剧烈的吐逆，可引起水电解质纷乱、代谢性碱中毒、养分艰巨、食管、贲门黏膜扯破而出血、错愕、虚夸，心理疾病等。

病因与发祈望制2.1 病因2.1.1 反射性吐逆：指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激吐逆核心引起的吐逆。主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致，如咽部受到刺激、胃十二指肠疾病、肠谈疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、其他疾病（肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠闹翻等）、急性心肌梗死早期、心力零落、青光眼、屈光不正等。2.1.2 核心肠吐逆：见于颅内压增高、代谢艰巨及药物或化学毒物的影响等。核心肠吐逆为片刻发生的喷射状吐逆，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食品无关，包括神经系统疾病（核心神经感染、颅内血管疾病、颅脑毁伤、癫痫）、全身性疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症、早孕）、药物（某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）、中毒（酒精、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等）、精神因素（胃神经官能症、癒症、神经性厌食等）。2.1.3 前庭艰巨性吐逆：与头部位置改变关连，常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调推崇。吐逆前有恶心，吐逆后缓解或干呕不啻。凡吐逆伴有听力艰巨、眩晕等症状者，需辩论前庭艰巨性吐逆，常见疾病有迷途炎（化脓性中耳炎的常见并发症）、梅尼埃病（突发性的旋转性眩晕伴恶心吐逆）、晕动病（一般在航空、乘船和搭车时发生）。2.2 发祈望制2.2.1 吐逆核心：位于延髓，它有两个功能不同的结构，一是神经反掷核心，即吐逆核心，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化谈、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，径直专揽吐逆的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不成径直专揽吐逆的试验动作，但能接受外来的化学物资或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）与内生代谢居品（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传至吐逆核心再引起吐逆。2.2.2 吐逆的三个阶段：即恶心、干呕与吐逆。恶心时胃张力和蠕动下跌，十二指肠张力升高；干呕时胃上部缩小而胃窦部良晌收缩；吐逆时胃窦部持续收缩，贲门绽放，腹肌收缩，腹压加多，胃内容从胃返流排除体外。

临床推崇3.1 吐逆的时辰：育龄妇女晨起吐逆见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎病东谈主因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕；晚上或夜间吐逆见于幽门梗阻。3.2 吐逆与进食的关系：进食过程中或餐后即刻吐逆，可能为幽门管溃疡或精神性吐逆；餐后 1 小时以上吐逆称延迟性吐逆，指示胃张力下跌或胃排空延迟；餐后较久或数餐后吐逆，见于幽门梗阻，吐逆物可有隔夜宿食；餐后近期吐逆，特别是集体发病者，多由食品中毒所致。3.3 吐逆的特色：进食后坐窝吐逆，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，恒久反复发作而养分状态不受影响，多为神经官能性吐逆；喷射状吐逆多为颅内高压性疾病。3.4 吐逆物的性质：带发酵、陈旧气息指示胃潴留；带粪臭味指示低位小肠梗阻；不含胆汁诠释梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含巨额胆汁指示在此平面以下；含有无数酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门窄小或贲门失弛缓症；上消化谈出血常呈咖啡色样吐逆物。

陪同症状4.1 伴腹痛、泻肚：多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食品中毒过甚他原因引起的急性食品中毒。4.2 伴右上腹痛及发热、寒颤或有黄疸：急性胆囊炎或胆石症。4.3 伴头痛及喷射性吐逆：颅内高压症或青光眼。4.4 伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。4.5 应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物：吐逆可能与药物反作用关连。4.6 已婚育龄妇女早晨吐逆：早孕。

问诊要点5.1 起病经过：急抑或是慢性过程，急性发病时共餐者有无肖似症状。5.2 吐逆特色：常发生的时辰、环境、心理状态，吐逆的时势，吐逆与进食的关系，吐逆物的性状。5.3 陪同症状：腹痛、泻肚、发热、黄疸、吞咽难题、血尿、剧烈腰痛、下腹痛及尿频、尿急、尿痛、头痛、偏瘫、谈话及意志艰巨、眩晕、耳鸣、听力下跌及眼球震颤、胸痛、心悸、呼吸难题、高血压、呕血、黑粪、贫血等。5.4 其他病史：慢性肝肾疾病、糖尿病、肿瘤等。5.5 诊治情况：旧例化验、胃镜、腹部超声、腹部 X 线平片、食管 X 线造影等查验情况，以及调整情况。

急诊处理6.1 体格查验6.1.1 必须要作念的查验：咽部有无充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并翔实瞳孔大小和眼压；翔实颈部有无违反，有无病理征阳性；腹部是查验重点，翔实有无肝大、饱读肠、胃肠型、蠕动波、腹部振水声、气过水声、腹部肿块及压痛，特别要翔实上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有吐逆；须翔实有无肾区叩痛及输尿管压痛，因为肾和输尿管结石、肾绞痛发作时常伴吐逆。6.1.2 赞助查验：血旧例、尿旧例、粪旧例及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定；食品和吐逆物送检（毒物荡漾或细菌培养）疑有食品或毒物中毒者；内镜查验或胃肠钡餐 / 碘水造影疑有胃十二指肠病变者；腹部 CT 和（或）X 线查验空腔器官穿孔、肠梗阻、急性胃扩张；腹部 B 超、CT 或 MRI；心电图、心肌肌钙卵白、心肌酶谱疑有心肌梗死者；头颅 CT、MRI、腰椎穿刺脑脊液查验疑有颅内病变者；五官科查验疑有眼、耳、鼻等部位病变者；血尿 HCG、盆腔 B 超疑为早孕者；血糖、酮体、甲状腺激素水和缓皮质醇疑有糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进症、肾上腺功能减退者。6.2 临床念念维6.2.1 是否为吐逆：正常东谈主进食后，可吐出极少胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称反刍或反食，不属吐逆；食管性反流可发生于餐后一段时辰内，无恶心前兆，反流物不含胃酸和胃卵白酶。6.2.2 是否为反射性吐逆：引起反射性吐逆的疾病包括消化系统疾病（胃十二指肠疾病、腹腔器官急性炎症、咽部刺激）、泌尿生殖系统疾病、心血管疾病、眼部疾病、急性传染病等。6.2.3 是否为核心肠吐逆：引起核心肠吐逆的原因包括核心神经系统疾病、药物或化学毒物作用、妊娠、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钠血症、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺危象、发射性损害等。6.2.4 是否为前庭艰巨性吐逆：引起前庭艰巨性吐逆的疾病包括迷途炎、梅尼埃病、晕动病等。6.2.5 是否为功能性恶心和功能性吐逆：慢性特发性恶心诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月自在每周全少发生数次恶心、时常常发生吐逆、胃镜查验无很是或不存在不错解说恶心的代谢性疾病；功能性吐逆诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月自在吐逆平均每周发生 1 次或 1 次以上、不存在进食艰巨、反刍或主要精神疾病、不存在自行诱导或恒久应用大麻素，且不存在不错解说反复吐逆的核心神经系统疾病或代谢性疾病；周期吐逆笼统征诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月自在相似的吐逆症状反复急性发作，每次发作持续不突出 1 周、前 1 年有 3 次或屡次断绝发作、发作间期无恶心或吐逆，赈济诊断的圭臬是有偏头痛病史或眷属史。6.3 临床处理6.3.1 病因调整：感染引起的吐逆应积极胁制感染；胃肠梗阻者，应胃肠减压，根据病因遴荐内镜或外科手术调整；脑血管不测者，应根据病变性质选用相应措施；如恶心、吐逆为药物所致，应立即停用关连药物；肿瘤化疗后吐逆可用核心止吐剂等。6.3.2 对症调整：阿托品、山莨菪碱、甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等均有止吐作用；有颅内高压者，应用甘雨醇脱水；水电解质失衡者，应予以更正。6.3.3 心因调整：适用于精神性吐逆，除踏实心情外，可给予舒必利、维生素 B6、氯丙嗪、地西泮等。

一、胆红素的正常代谢

胆红素的起原：病弱的红细胞（占 80% - 85%）和旁路胆红素（起原于骨髓稚子红细胞的血红卵白和肝内含有亚铁血红素的卵白质，占 15% - 20%）。

胆红素的运载：胆红素 + 白卵白形成胆红素 - 白卵白复合物运载至肝脏。

肝细胞对胆红素的摄取、招引和排泄：肝细胞摄取胆红素 - 白卵白复合物中的胆红素，与 Y、Z 载体卵白招引后在内质网微粒体与葡萄糖醛酸招引形成招引胆红素，经胆管排入肠腔，在肠谈细菌作用下还原为尿胆原，大部分随大便排出，小部分被重摄取干与肝门静脉，再次改革为招引胆红素，少部分尿胆原经体轮回从肾脏排出。

胆红素的肠肝轮回：正常情况下，胆红素干与与离开血轮回保持动态平衡，使血中胆红素浓度相对恒定，总胆红素波动于 1.7 - 17.1μmol/L 之间。

二、黄疸的分类

按病因学分类：

溶血性黄疸：由能引起红细胞无数糟蹋而产生溶血的疾病导致，如先天性或后天取得性溶血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。

肝细胞性黄疸：由千般使肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。

胆汁淤积性黄疸：病因包括肝内性胆汁淤积（如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病、病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期肝内胆汁淤积症等）和肝外性胆汁淤积（如胆总管结石、窄小、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等高低）。

先天性非溶血性黄疸：由肝细胞对胆红素的摄取、招引及排泄才智有颓势所致，临床上较为罕有，包括 Gilbert 笼统征、Dubin - Johnson 笼统征、Crigler - Najjar 笼统征及 Rotor 笼统征。

按胆红素性质分类：

以非招引胆红素（UCB）升高为主的黄疸。

以招引胆红素（CB）升高为主的黄疸。

三、病因、发病机制和临床推崇

溶血性黄疸：

病因：红细胞无数糟蹋的疾病，如先天性或后天取得性溶血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。

发病机制：红细胞无数糟蹋导致非招引胆红素突出肝脏摄取、招引及排泄才智，同期溶血酿成的贫血、缺氧及红细胞糟蹋后居品削弱肝脏代谢作用，血中以非招引胆红素升高为主。

临床推崇：皮肤呈浅柠檬色，急性溶血有发热、寒颤、头痛、吐逆、血红卵白尿、贫血、腰痛，严重者可有急性肾衰；慢性溶血病程缓和，黄疸轻度波动，有贫血和脾肿大。

实验室查验：血液中 TB↑，CB 一般正常，UCB↑；尿液中尿胆原↑，尿胆红素（ - ）；粪便中粪胆原↑，粪便情态加深；其他查验有血红卵白尿，隐血试验阳性，网织红细胞↑，骨髓红细胞系列反应性增生。

肝细胞性黄疸：

病因：千般使肝细胞严重损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。

发病机制：肝细胞受损使对胆红素的摄取、招引功能责骂，血中 UCB↑，未受损肝细胞将 UCB 改革为 CB，但坏死肝细胞使 CB 反流入血，CB 与 UCB 均加多。

临床推崇：黄疸 + 肝功能受损推崇，如皮简便黄或深黄色，疲倦、乏力、食欲减退，严重可有出血倾向等。

实验室查验：血液中 TB↑，CB↑，UCB↑；尿液中尿胆原↑（轻度），胆红素（ + ）；粪便中粪胆原正常或减少，情态正常或变浅；其他查验有不同进程肝功能很是。

胆汁淤积性黄疸：

病因：包括肝内性胆汁淤积（如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病、病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期肝内胆汁淤积症等）和肝外性胆汁淤积（如胆总管结石、窄小、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等高低）。

发病机制：胆谈高低使高低上方压力↑，胆管扩张，小胆管与毛细胆管闹翻，胆汁中胆红素反流入血，以 CB 加多为主。

临床推崇：皮肤暗黄色或更深（黄绿色），皮肤瘙痒、心动过缓、大便情态变浅或呈白陶土色、尿色深。

实验室查验：血液中 TB↑，CB↑，UCB 正常；尿液中尿胆原↓或灭绝，胆红素（ + ）；粪便中粪胆原↓或灭绝，情态变浅或呈白陶土色；其他查验有血清碱性磷酸酶（ALP）及总胆固醇升高。

四、赞助查验

B 型超声波查验：对了解肝脏、胆囊、脾脏、胰腺等有无病变有较大匡助。

X 线腹部平片及胆谈造影：可发现胆谈结石、胰腺钙化等病变，判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。

逆行胰胆管造影（ERCP）：可通过内镜径直不雅察壶腹区与乳头部有无病变，划分肝外或肝内胆管高低部位，了解胰腺有无病变。

经皮肝穿刺胆谈造影（PTC）：能了了娇傲通盘胆谈系统，划分肝外高低性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，了解胆谈高低部位、进程及范围。

上腹部 CT 扫描：对娇傲肝、胆、胰等病变，特别是发现肝外梗阻有较大匡助。

发射性核素查验：应用 198 金或 99 铸肝扫描可了解肝内有无占位性病变，131 殡玫瑰红扫描对鉴别肝外高低性黄疸与肝细胞性黄疸有一定匡助。

磁共振胰胆管成像（MRCP）：可深远娇傲胆管系统的形态结构，对千般原因引起的梗阻性黄疸胆谈扩张情况作出客不雅诊断，特别适用于 B 超或 CT 有阳性发现但不成明确诊断的病东谈主。

肝穿刺活检及腹腔镜查验：对疑难黄疸病例的诊断有重要匡助，但需隆重辩论指征。

五、陪同症状

伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、病毒性肝炎等，急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

伴上腹祸患：剧痛见于胆谈结石、胆谈蛔虫、肝脓肿；夏科（Charcot）三联征（痛 / 热 / 黄）见于急性化脓性胆管炎；持续性钝痛见于肝炎、肝癌、肝脓肿。

伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆谈感染、胆谈高低、肝癌、肝硬化代偿期等。

伴胆囊肿大：指示胆总管梗阻，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 / 结石，Courvoisier 征（黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛）见于胰头癌。

伴脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤等。

伴腹腔积液：重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。

六、问诊要点

黄疸发作的诱因：劳累、进食（包括饮酒）、就寝、药物服用等情况。

黄疸发作的特色：起病的急缓，有无群体性发病，有无出门旅游，有无波动等情况。

陪同症状：是否伴乏力、食欲减退、发热、上腹剧烈祸患，有无尿色及粪色改变，有无肝肿大、胆囊肿大、脾肿大、腹水等。若病东谈主陪同有乏力、食欲减退等症状，则多辩论为肝细胞性黄疸可能；若黄疸存在波动性，伴皮肤瘙痒、心动过缓、大便情态变浅或呈白陶土色、尿色深辩论胆汁淤积性黄疸；高热、头痛、吐逆、血红卵白尿（浓茶色或酱油色）、贫血、腰痛辩论溶血性黄疸。

和黄疸关连的既往病史：主要包括有无胆谈结石、血液系统疾病、肝炎等病史，以及赈济和辩说上述病史的赞助查验贵寓、眷属史等。

七、临床诊治

一般调整：

休息：保证充足休息，幸免过度劳累，减轻肝脏包袱，成心于肝细胞诞生和再生。

养分赈济：给予高热量、高卵白质、高维生素、低脂肪饮食，若食欲欠安或消化功能受损，可少食多餐或静脉补充养分。

病因调整：针对不同病因进行调整，如肝炎病毒引起的黄疸进行抗病毒调整（常用药物有恩替卡韦、替诺福韦等）；药物性肝毁伤导致的黄疸停用可疑药物并给予保肝调整；胆谈梗阻引起的黄疸可能需要手术湮灭梗阻（手术时势包括胆囊切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术等）；溶血性黄疸可领受糖皮质激素、免疫扼制剂等药物调整，严重者可能需要进行血浆置换。

对症调整：

退黄药物：使用茵栀黄口服液、腺苷蛋氨酸等退黄药物，茵栀黄口服液可清热解毒、利湿退黄，促进胆红素排泄；腺苷蛋氨酸可促进胆汁分泌，有助于胆红素代谢和排泄。

光疗：对于重生儿黄疸，尤其是生理性黄疸和部分病理性黄疸，可领受光疗，诈欺蓝光或绿光照耀皮肤，使未招引胆红素改革为水溶性异构体，易于从胆汁和尿液中排出，光疗时需翔实保护眼睛和生殖器，密切不雅察患儿人命体征和皮肤情态变化。

换血疗法：主要用于严重的重生儿溶血性黄疸，通过换血去除体内抗体和致敏红细胞，责骂胆红素水平，注重胆红素脑病发生，需严格支配顺应证和禁忌证，并在专科医师带领下进行。

中医调整：

中药调整：根据黄疸的不同证型，领受相应的中药方剂进行调整，如干冷蕴结型黄疸用茵陈蒿汤加减，寒湿扰乱型黄疸用茵陈术附汤加减，热毒炽盛型黄疸用犀角散加减等。

针灸调整：针灸可调动东谈主体气血运行，促进脏腑功能复原，对于黄疸患者，可录取足三里、阳陵泉、太冲等穴位进行针灸调整。

一、主意

便秘是指大便次数减少，一般每周少于 3 次，伴排便难题、粪便干结。便秘病因千般，以肠谈疾病最为常见，诊断时应隆重排除其他病因。

二、病因及发病机制

病因

功能性便秘：进食量少、食品穷困纤维素或水分不及；职责垂危、生存节拍过快等干扰排便俗例；结肠通达功能纷乱；腹肌及盆腔肌张力差；滥用泻药；老年体弱、行为过少；结肠冗长等。

器质性便秘：直肠与肛门病变；局部病变导致排便无力；结肠完全或不完全性梗阻；腹腔或盆腔内肿瘤压迫；全身性疾病使肠肌松弛；药物反作用等。

发祈望制

大便的形成：食品在消化谈消化摄取后，剩余食糜残渣在结肠形成粪团，最后通过排便行为排出体外。

排便过程的生理行为：包括粪团在直肠内推广引起便意及排便反射和一系列肌肉行为；直肠平滑肌的鼓吹性收缩；肛门内、外括约肌的松弛；腹肌与膈肌收缩使腹压增高将粪便排出体外。

便秘发祈望制中的常见因素：摄入食品过少、肠肌张力减低和蠕动减弱、肠蠕动受阻、排便过程的神经及肌肉行为艰巨等。

三、临床推崇

急性便秘症状：多有腹痛、腹胀、恶心、吐逆等症状，常见于千般原因导致的肠梗阻。

慢性便秘症状：一般无特殊推崇，部分病东谈主会出现口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适、头晕、头痛、疲劳等神经纷乱症状，平常不严重。严重者粪便将强如羊粪，排便时左腹部或下腹有痉挛性祸患及下坠感，左下腹可触及痉挛的乙状结肠。恒久便秘可能导致痔加重及肛裂，出现大便带血或便血，进而使病东谈主垂危、错愕。慢性俗例性便秘多发生于中老年东谈主，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力责骂关连。

四、陪同症状

伴吐逆、腹胀、肠绞痛，可能为千般原因引起的肠梗阻等。

伴腹部包块，应翔实结肠肿瘤、肠结核及克罗恩病等。

便秘与泻肚轮流，应翔实肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激笼统征等。

随生存环境改变、精神垂危出现，多为功能性便秘等。

五、问诊要点

起病情况：发病时辰、病程、诱因（生存环境改变、神经垂危、药物）。

病情特色：便意、便次、排便时辰、排便劳苦情况、粪便性状。

陪同症状：吐逆、腹胀、泻肚、食欲减退、乏力、头晕、虚夸、就寝艰巨等，翔实商议报警场合如便血、贫血、腹部包块等。

一般情况：饮食、体质地变化。

诊治经过：已作念查验、应用药物、剂量、疗效等。

既往病史：高血压、糖尿病、甲状腺疾病、胃肠关连疾病、用药史等。

个东谈主史：尤其是生存时势和社会心理因素，仔细商议患者的饮食结构和通达俗例，包括进食量、饮食结构、饮水俗例等，是否有通达不及、烟酒嗜好，了解患者对便秘的看法及心情、生存质地，了解患者家庭关系、家庭赈济度以及是否有突发事件影响。

肿瘤眷属史：翔实商议患者的肿瘤眷属史，尤其是结直肠肿瘤眷属史。

六、临床诊治

诊断圭臬

便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便难题劳苦、排便次数减少（每周 < 3 次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时辰≥6 个月为慢性便秘。

慢性功能性便秘的诊断当今主要领受罗马 Ⅳ 诊断圭臬，包括必须包括的 2 项或 2 项以上症状、不必泻药时很少出现稀便、不相宜肠易激笼统征的诊断圭臬等。诊断前症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状相宜以上诊断圭臬。

赞助查验

需根据患者临床症状及饮食史进行相应赞助查验，若有肠梗阻症状，需行腹部立卧位片等查验，绝大多数病因不解者需行肠镜查验和实验室评估（包括全血旧例、促甲状腺素、空心血糖、血钙）。

对症调整无效，需行进一步查验，包括肛门直肠测压和球囊排出试验、结肠传输监测、无线能源胶囊等。

调整

调整生存时势：加多膳食纤维摄入、加多水分摄入、限定通达、养成致密的排便俗例。

药物调整：容积性泻药、渗入性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药、微生态制剂等。

生物反馈调整：通过教师患者胁制肛门括约肌的收缩和缩小，来改善排便功能。

手术调整：对于严重的便秘，经保守调整无效时，可辩论手术调整，但手术应隆重遴荐。

中医调整：中药调整、针灸调整、推拿推拿、饮食端庄、情志调动等。

一、主意

正常排便：次数一般逐日一次，个别逐日 2 - 3 次或每 2 - 3 日一次；性状正常（成形、黏液等），黄色，含水分 50 - 80%，逐日排出粪便的平均分量≤200 克。

泻肚：指排便次数增多，粪质澹泊，或带有黏液、脓血或未消化的食品。如解液状便，逐日 3 次以上，或每天粪便总量大于 200g，其中粪便含水量大于 80%，则可以为是泻肚。泻肚可分为急性与慢性两种，突出两个月者属慢性泻肚。

二、病因及发病机制

病因

急性泻肚：肠谈疾病（如肠炎、急性出血性坏死性肠炎等）、急性中毒（如使用桐油、毒蕈、河豚、鱼胆以及千般化学药品所引起）、全身性感染（如败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等）、其他（如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用利血平、新斯的明等）。

慢性泻肚：消化系统疾病（如胃部疾病、肠谈感染、肠谈非感染性疾病、肠谈肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病等）、全身性疾病（如内分泌及代谢艰巨疾病、其他系统疾病、药物反作用、神经功能纷乱等）。

发病机制：分泌性泻肚（肠谈分泌无数液体突出肠黏膜摄取才智）、渗出性泻肚（肠粘膜炎症渗出无数黏液脓血）、渗入性泻肚（肠内容物渗入压升高，阻碍肠内水与电解质的摄取而引起）、能源性泻肚（肠蠕动亢进致食糜停留时辰短未被充分摄取）、摄取不良性泻肚（肠黏膜有用摄取面积减少）。

三、临床推崇

起病及病程：慢性泻肚起病缓慢，病程较长；急性泻肚起病急，病程短多为感染或食品中毒致。

泻肚次数及粪便性质：慢性泻肚排便次数增多，可为稀便，可带有黏液或脓血；急性感染性泻肚每天排便数十次，多为糊状或水样便，可有脓血便。

泻肚与腹痛的关系：急性泻肚常有腹痛，结肠疾病的泻肚祸患常不才腹，便后常可缓解；小肠疾病所导致的泻肚祸患常在脐周，便后缓解不明显；分泌性泻肚无明显腹痛。

四、陪同症状

伴发热：急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠谈恶性淋巴瘤、Crohn 病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。

伴里急后重：指示病变以直肠乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。

伴明显瘦弱：如胃肠谈恶性肿瘤、肠结核及摄取不良笼统征。

伴皮疹或皮下出血：败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮症等。

伴腹部包块：见于胃肠谈恶性肿瘤、肠结核、Crohn 病及血吸虫病性肉芽肿。

伴重度失水：霍乱、细菌性食品中毒或尿毒症。

伴障碍痛或障碍肿胀：见于 Crohn 病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple 病等。

五、问诊要点

一般信息：年岁、性别、功绩、籍贯和居住地。

主诉：泻肚的起病情况、次数和量、粪便的性状、陪同症状。

既往史：既往疾病史、手术史、药物史。

个东谈主史：饮食俗例、旅行史、战争史。

眷属史：了解眷属中是否有肖似疾病患者。

六、临床诊治

体格查验：一般查验（测量体温、脉搏、呼吸、血压，不雅察患者的精神状态、脱水进程等）、腹部查验（翔实腹部的外形、压痛、反跳痛、肠鸣音等情况）、直肠指检（对于伴有便血、里急后重等症状的患者，直肠指检有助于发现直肠病变）。

实验室查验：粪便查验（包括旧例查验、潜血试验、细菌培养、寄生虫查验等）、血液查验（血旧例、生化查验（如电解质、肝肾功能等））、其他查验（根据病情需要，可进行血清学查验（如轮状病毒抗体、霍乱弧菌抗体等）、腹部超声、CT 等查验）。

调整：

一般调整：饮食调整（根据泻肚的严重进程，恰当调整饮食）、补充水分和电解质（对于泻肚严重的患者，应实时补充水分和电解质，以让步脱水和电解质纷乱）。

病因调整：感染性泻肚（根据病原体的不同，遴荐相应的抗生素、抗病毒药物或抗寄生虫药物调整）、非感染性泻肚（肠谈功能纷乱可使用止泻药、肠谈益生菌调动肠谈功能；炎症性肠病根据病情使用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫扼制剂等调整；其他疾病引起的泻肚应积极调整原发病）。

对症调整：腹痛（可给予解痉镇痛剂）、发热（体温过高时可给予物理降温或退热药物）。

其他调整：中医调整（针灸、艾灸、中药汤剂）、心理调整（恒久慢性泻肚可能会给患者带来心理压力，可进行心理诱导）。

一、主意

晕厥是指一过性等闲脑供血不及所致良晌的意志丧失状态，发作时病东谈主因肌张力灭毫不成保持正常姿势而倒地，一般片刻发作，速即复原，很少有后遗症。

二、病因

血管舒缩艰巨：

血管扼制性晕厥（占晕厥的 70%）：好发于年青体弱女性，诱因包括祸患、心情垂危等，晕厥前有头晕等症状，数秒或数分钟后当然苏醒，无后遗症。

体位性低血压（直立性低血压）：由卧位或蹲位片刻站起时发生晕厥，可见于恒久耸立或卧床者、服用某些药物或患有某些全身性疾病的东谈主群。

颈动脉窦笼统征：男性中年东谈主多见，病因与颈动脉窦及左近病变关连，诱因包括转颈、衣领过紧等，晕厥期片刻意志丧失、摔倒。

排尿性晕厥：多见于后生男性，在排尿中或收尾时发作，持续约 1 - 2 分钟，自行苏醒，无后遗症。

咳嗽性晕厥：见于慢性肺部疾病病东谈主，剧烈咳嗽后发生。

舌咽神经痛性晕厥：祸患刺激迷跑神经导致晕厥。

其他因素：如剧烈祸患、锁骨下动脉盗血笼统征等可引起血管舒缩功能艰巨或迷跑神经抖擞，导致晕厥。

心源性晕厥：腹黑结构、节律及收缩力改变使心排血量片刻减少或腹黑停搏，导致脑组织缺氧而发生晕厥，最严重的为阿 - 斯笼统征，任何年岁均可发病，诱因是心率 < 35 次 / 分。

脑源性晕厥：脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生轮回艰巨，导致一时性等闲性脑供血不及，任何年岁均可发病，老年多见。

血液身分很是：包括低血糖笼统征、通气过度笼统征、流泪性晕厥、重症贫血、高原晕厥等。

三、发祈望制和临床推崇

血管舒缩艰巨：

血管扼制性晕厥：千般刺激引发迷跑神经反射，导致良晌的血管床扩张、回心血量减少、心输出量减少、血压下跌、脑供血不及。

直立性低血压：下肢静脉张力低、周围血管扩张淤血、血轮回反射调动艰巨，引起回心血量减少、心输出量减少、血压下跌、脑供血不及。

颈动脉窦笼统征：颈动脉窦受刺激后迷跑神经反射，导致良晌的血管床扩张、回心血量减少、心输出量减少、血压下跌、脑供血不及。

排尿性晕厥：自主神经不踏实、迷跑神经反射、排尿时屏气动作、体位骤变等导致心输出量减少、血压下跌、脑供血不及。

咳嗽性晕厥：剧烈咳嗽导致颅内压增高、CO2 下跌、脑血管收缩、回心血量减少、心输出量减少、血压下跌、脑供血不及。

心源性晕厥：心输出量片刻减少或腹黑停搏，导致血压急剧下跌、脑血流减少、脑组织缺氧，从而引起晕厥。

脑源性晕厥：脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生轮回艰巨，导致脑血流减少、一过性等闲性脑供血不及，从而引起晕厥。

四、陪同症状

伴有明显的自主神经功能艰巨，多见于血管扼制性晕厥。

伴有面色煞白、发绀、呼吸难题，见于急性左心零落。

伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。

伴有抽搐，见于核心神经系统疾病和心源性晕厥。

伴有头痛、吐逆、视听艰巨，指示核心神经系统疾病。

伴有发热、水肿、杵状指，指示心肺疾病。

伴有呼吸深而快、昆仲发麻、抽搐，见于通气过度笼统征、癔症等。

伴有心悸、乏力、出汗、饥饿感，见于低血糖性晕厥。

五、问诊要点

一般信息：包括年岁、性别、功绩等，不同庚岁段和性别的患者，晕厥的病因可能不同，某些功绩可能与晕厥的发生关连。

晕厥发生情况：了解晕厥发生的时辰、方位、环境、频率、严重进程等，有助于判断晕厥的病因。

晕厥前症状：商议有无头晕、眩晕、恶心等症状，这些症状可能指示不同类型的晕厥。

诱发因素：包括体位骤变、祸患、心情垂危等，某些因素可能是特定类型晕厥的诱发因素。

既往病史：了解是否有心血管疾病、脑血管疾病、内分泌疾病等，这些疾病可能导致晕厥。

眷属病史：包括暴毙、眷属性心肌病、癫痫发作性疾病或偏头痛等。

药物使用：部分药物可能导致晕厥，如利尿剂、降压药等。

事件后的临床特征：真性晕厥平常会完全复原，发作很少持续突出 1 分钟，发作后持续存在的症状有助于指示具体病因。

六、临床诊治

体格查验：包括卧位和直立 3 分钟的血压和心率变化，翔实心率和节律、腹黑噪音等，通过基本的神经系统查验寻找局灶性功能缺损。

赞助查验：包括心电图、动态心电图、腹黑超声、头颅 CT 或 MRI、脑电图、血糖、血旧例、电解质等实验室查验，以排查千般疾病。

调整：

一般调整：立即让患者平卧，举高低肢，保持呼吸谈领会，给予氧气吸入。

病因调整：针对不同病因进行调整，停用可能引起晕厥的药物。

让步复发：幸免诱因，对于易发生晕厥的患者选用让步措施，对于心源性晕厥患者可辩论植入腹黑起搏器或植入式心律转复除颤器。

一、主意血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者需经显微镜查验细则，离心千里淀后的尿液镜检每高倍视线有红细胞 3 个以上；后者尿呈洗肉水色或血色，肉眼可见。

二、病因

泌尿系统疾病：如肾小球疾病、间质性肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管很是、尿路憩室、息肉和先天性无理等。

全身性疾病：感染性疾病（如败血症、流行性出血热等）、血液病（如白血病、再生艰巨性贫血等）、免疫和自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）、心血管疾病（如亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压等）。

尿路左近器官疾病：如急、慢性前哨腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或脓肿等。

化学物品或药品对尿路的损害：磺胺药、吲哚好意思辛、甘雨醇等对肾小管的损害，环磷酰胺引起的出血性膀胱炎，抗凝剂过量等。

功能性血尿：平时通达量小的健康东谈主片刻加大通达量可出现。

三、临床推崇

尿情态的改变：

镜下血尿尿情态正常，显微镜查验可细则。

淡红色像洗肉水样指示每升尿含血量突出 1ml。

肾脏出血尿与血羼杂均匀，呈暗红色。

膀胱或前哨腺出血鲜红，有时有血凝块。

血红卵白尿暗红色或酱油色，不羞耻无千里淀，镜检无或仅有极少红细胞。

卟啉尿棕红色或葡萄酒色，不羞耻，镜检无红细胞。

红色尿不一定是血尿，某些药物和食品可导致红色尿，但镜检无红细胞。

分段尿很是：通过尿三杯试验判断出血部位，全程血尿指示肾脏或输尿管病变，启动血尿多为尿谈病变，最后血尿指示膀胱颈部或后尿谈病变。

镜下血尿：镜下红细胞大小不一、形态千般为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎；镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，指示血尿起原肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前哨腺病变。

症状性血尿：伴有全身或局部症状，以泌尿系统症状为主，如肾区钝痛或绞痛指示病变在肾脏，膀胱和尿谈病变常有尿频、尿急和排尿难题。

无症状性血尿：见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期，隐退性肾炎也常推崇为无症状性血尿。

四、陪同症状

伴肾绞痛指示肾或输尿管结石。

伴尿流中断指示膀胱和尿谈结石。

伴尿流细和排尿难题指示前哨腺炎、前哨腺癌。

伴尿频、尿急、尿痛，同期伴有腰痛、高热畏寒指示肾盂肾炎。

伴水肿、高血压、卵白尿指示肾小球肾炎。

伴肾肿块，单侧见于肿瘤、肾积水和肾囊肿，双侧见于先天性多囊肾，触及转移性肾脏见于肾下垂或游走肾。

伴皮肤黏膜过甚他部位出血指示血液病和某些感染性疾病。

归拢乳糜尿指示丝虫病、慢性肾盂肾炎。

五、问诊要点

排除假性血尿：摄入某些食品或药物可引起红色尿，如血红卵白尿、卟啉尿、初生重生儿尿内尿酸盐等可使尿布呈红色，但假性血尿尿液透明不羞耻，静置后无红色千里淀，回荡无烟雾状，镜检无红细胞。

一般情况：年岁、性别、功绩等与血尿病因关连。

症状特色：包括血尿起病时辰、情态、是否全程血尿、是否伴有祸患过甚他症状等。

既往病史：有无泌尿系统疾病史、高血压、糖尿病、腹黑病等慢性疾病史、外伤史、药物过敏史等。

个东谈主生存史：饮食俗例、性生存情况、是否有恒久憋尿俗例等。

眷属史：眷属中是否有东谈主患有泌尿系统疾病。

六、临床诊治

体格查验：

全身查验：包括人命体征、一般景象、特殊模样、全身皮肤等。

重点查验：腹黑噪音、心律、肾区、尿谈口、男性前哨腺、女性妇科查验等。

赞助查验：

实验室查验：尿千里渣中的管型、尿卵白检测等。

影像学查验：泌尿系 B 超、腹部平片、CT 及 MRI、膀胱镜等。

调整：

卧床休息，减少剧烈行为。

根据病因给予相应调整，如抗炎、解痉、止血等。

因前哨腺等疾病引起的急性尿潴留须行留置导尿。

肿瘤患者需手术调整。

概述

主要病因是风干冷，少数为先天性等。正常二尖瓣口径面积约为 4.0 - 6.0cm²，根据瓣口缩小进程分为轻度、中度、重度窄小。主要病领会剖改变为瓣叶交壤处病变，严重时瓣膜增厚等。病程可分为代偿期、左房失代偿期、右心零落期。

症状

失代偿期出现劳力性呼吸难题，缓缓加重，可出现休息时呼吸难题等，还可伴有咳嗽，痰中带血或咯血，压迫食管可致吞咽难题，压迫喉返神经可致声息沙哑。

体征

视诊：两颧绀红色呈二尖瓣模样，口唇轻度发绀，右心室增大时心尖搏动向左移位，儿童期患病心前区可有隆起。

触诊：心尖区常有舒张期震颤，左侧卧位明显，右心室肥硕时心尖搏动左移，胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。

叩诊：中度以上窄小酿成肺动脉段、左房增大，心浊音界呈梨形。

听诊：心尖区有低调、隆隆样、舒张中晚期递加型噪音，左侧卧位更明显；心尖区 S1 亢进；部分病东谈主可闻及二尖瓣绽放拍击音；P2 亢进和分裂；肺动脉瓣区可有 Graham Steell 噪音；右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第 4、5 肋间有收缩期吹风样噪音。晚期可出现心房颤动。

概述

可分急性与慢性，急性常由感染等引起，慢性病因包括风湿性等。由于二尖瓣关闭不全，导致左心房、左心室一系列病理改变，最终可致左心室功能零落、肺淤血、肺动脉高压和右心零落。

症状

慢性病东谈主早期无症状，一朝出现症状多已有不可逆心功能损害，推崇为心悸、咳嗽、劳力性呼吸难题、疲劳无力等，急性肺水肿、咯血或动脉栓塞较二尖瓣窄小少。

体征

视诊：左心室增大时心尖搏动向左下移位，心力零过期心尖搏动减弱。

触诊：心尖搏动有劲，可呈抬举样，重度关闭不全病东谈主可触及收缩期震颤。

叩诊：心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。

听诊：心尖区可闻及响亮简略、3/6 级及以上全收缩期吹风样噪音，向左腋下和左肩胛下区传导，后叶损害为主时噪音可传向胸骨左缘和心底部，S1 常减弱，P2 可亢进和分裂，严重反流时可闻及 S3 及紧随自后的舒张期隆隆样噪音。

概述

主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化等。主动脉瓣窄小使左心室排血受阻，产生一系列病理改变，最终导致左心室功能零落，可出现心绞痛、左心零落，还可因大脑供血不及出现眩晕、晕厥等。

症状

轻度窄小病东谈主可无症状，中、重度窄小者常见呼吸难题、心绞痛和晕厥三联征。

体征

视诊：心尖搏动增强，位置稍移向左下。

触诊：心尖搏动有劲，呈抬举样，胸骨右缘第 2 肋间可触及收缩期震颤。

叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大。

听诊：胸骨右缘第 2 肋间可闻及 3/6 级及以上收缩期简略喷射性噪音，呈递加递减型，向颈部传导；主动脉瓣区 S2 减弱，可闻及 S2 逆分裂；心尖区有时可闻及 S4。

概述

可由风湿性与非风湿性病因引起，分为急性与慢性。主动脉瓣关闭不全使左心室舒张末期容量加多，出当代偿性肥厚和扩张，进而引起左心零落，还可出现心绞痛，以及周围血管体征，可形成相对性二尖瓣窄小。

症状

症状出现较晚，可有心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等症状，存在心肌缺血时可出现心绞痛，病变后期由于左心零落有劳力性呼吸难题。

3. 体征

视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，有即兴搏出现的点头通达，可见毛细血管搏动。

触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉。

叩诊：心界向左下增大而心腰不大，心浊音界轮廓似靴形。

听诊：主动脉瓣第二听诊区可闻及欷歔样、递减型、舒张期噪音，向胸骨左下方和心尖区传导；重度反流者，心尖区出现相对性二尖瓣窄小的噪音；周围大血管可听到枪击声和 Duroziez 双重噪音。

概述

指心包腔内积贮过多液体，病因包括感染性与非感染性。病理生理改变取决于积液量与速率，无数积液或急性心包积液量较大时可出现急性腹黑压塞。

症状

胸闷、心悸、呼吸难题、腹胀、水肿等，以及原发病的症状，严重的腹黑压塞可出现休克。

体征

视诊：心尖搏动明显减弱致使灭绝，缩窄性心包炎可出现库斯莫尔征。

触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界的内侧。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变。

听诊：早期极少心包积液可闻及心包摩擦音，积液量增多后摩擦音灭绝，无数心包积液时心率较快，心音弱而远，巧合可闻及心包叩击音，可出现颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、Ewart 征、脉压减小和奇脉。

概述

指在静脉回流无器质性艰巨情况下，因心肌收缩力下跌引起心排血量减少，不成自在机体代谢需要的笼统征，以肺和 / 或体轮回淤血以及组织注重不及为特征。病因包括心室负荷过重（阻力负荷或容量负荷）、心肌自身病变等，常有诱发因素。

症状

左心零落（肺淤血）：推崇为乏力，进行性劳力性呼吸难题、夜间阵发性呼吸难题、危坐呼吸，咳嗽、泡沫痰，少数出现咯血。

右心零落（体轮回淤血）：推崇为腹胀、少尿及食欲减退，致使恶心吐逆。

体征

左心零落

视诊：呼吸仓猝、隐微发绀、高枕卧位或危坐体位，急性肺水肿时有相应推崇。

触诊：严重者可出现轮流脉。

叩诊：除原发性腹黑病体征外，平常无特殊发现。

听诊：心率增快，心尖区过甚内侧可闻及舒张期奔马律，P2 亢进，根据心力零落进程不同，单侧或双侧肺可闻及湿啰音，急性肺水肿时双肺满布湿啰音和哮鸣音。

右心零落

视诊：颈静脉怒张，可有周围性发绀，水肿。

触诊：可触及肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部等下垂部位凹下性水肿，严重者可全身水肿。

叩诊：可有胸腔积液（右侧多见）与腹腔积液体征。

听诊：可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样噪音，以及右心室舒张期奔马律。

诊断

风湿性腹黑病，二尖瓣窄小伴主动脉瓣关闭不全，用心零落（左心零落推崇为肺淤血，右心零落推崇为体轮回淤血）。

诊断依据

患者有风湿性腹黑病史 7 年；查体心尖区可闻及 3/6 级舒张期隆隆样噪音相宜二尖瓣窄小，主动脉瓣第二听诊区舒张早期欷歔样噪音相宜主动脉瓣关闭不全；双肺底闻细湿罗音指示左心零落（肺淤血）；颈静脉怒张、肝肋下 2cm、肝颈静脉回流征（+）、腹水征（＋）、双下肢浮肿指示右心零落（体轮回淤血）；呼吸喘促、口唇发绀，以及不成平卧等推崇也相宜心力零落的特征。

糖尿病与血脂很是的关系

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要零丁危急因素，血脂很是在糖尿病患者的 ASCVD 发生和发展中起关键作用。我国糖尿病患者中血脂很是患病率高且胁制近况欠安。

共鸣制定目的

为加强糖尿病患者的血脂料理，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国度心血管病众人委员会心血管代谢医学专科委员会组织众人制定本共鸣，涵盖血脂谱特色、流行病学近况、ASCVD 危急分层、血脂料理经过以及特殊东谈主群的血脂料理计谋等内容。

血脂谱特色

血糖胁制欠安：与 T2DM 患者肖似，推崇为羼杂型血脂纷乱，以空心和餐后高 TG 血症为主，伴有 HDLC 水平责骂及 sdLDL 水平升高。糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生时间，TG 水平显赫升高，HDLC 和 LDLC 水平下跌，经胰岛素调整可复原。

血糖胁制致密：由于恒久使用外源性胰岛素，外周高胰岛素血症可使 LPL 活性加多，TG 水公谈常或责骂，HDLC 水公谈常或升高，LDLC 水平可能下跌，但 sdLDL 水平仍可能高于正常东谈主群。

T2DM 患者：以羼杂型血脂纷乱多见，包括空心和餐后高甘油三酯（TG）血症、高密度脂卵白胆固醇（HDLC）水平责骂，血清总胆固醇（TC）和低密度脂卵白胆固醇（LDLC）水公谈常或轻度升高，小而密低密度脂卵白（sdLDL）颗粒加多。主要原因是胰岛素违反等导致体内游离脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂卵白（VLDL）加多，脂卵白酯酶（LPL）活性下跌，VLDL 废除减少。

T1DM 患者

血脂很是与 ASCVD 风险

LDLC 水平：是糖尿病患者血脂很是所致心血管风险的首要危急因素，LDLC 水平升高会加多冠状动脉事件发生风险。sdLDL 较 LDL 具有更强的致动脉粥样硬化作用。

非 HDLC 水平：高 TG 血症反应了非 HDLC 水平升高，非 HDLC 代表全部致动脉粥样硬化脂卵白颗粒中的胆固醇，能更好地预测 ASCVD 风险。

T2DM 患者

中国 T2DM 患者归拢血脂很是的比例高于普通东谈主群，但血脂很是的理会率、调整率、达标率低。不同接洽娇傲血脂很是比例在 42% - 67.1% 之间，各项血脂目的达标率均较低，且存在地域差异，西北地区患病率较高。

T1DM 患者

心血管疾病是 T1DM 患者死亡的主要原因之一，固然对于该东谈主群血脂很是患病率等大规模接洽较少，但现存接洽娇傲新诊断成东谈主 T1DM 患者中血脂很是比例也较高。

心血管风险评估

根据病程短长、是否归拢 ASCVD 及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危。ASCVD 包括冠状动脉粥样硬化性心血管疾病、脑卒中庸外周动脉疾病等；危急因素包括抽烟、高血压等；靶器官损害包括慢性肾脏病 3b 期以上等。

血脂打扰靶点及宗旨值

LDLC：是多数降脂打扰接洽的不雅察目的，责骂 LDLC 可使糖尿病患者的心血办事件风险下跌。不同危急分层患者 LDLC 胁制宗旨不同，超高危患者胁制宗旨为 <1.4 mmol/L 且较基线责骂> 50%，极高危患者为 < 1.8 mmol/L 且较基线责骂 > 50%，高危患者为 < 2.6 mmol/L。

非 HDLC：亦然首要降脂靶点，与 LDLC 沿途料理更能准确反应 ASCVD 风险。其宗旨值为相应的 LDLC 宗旨值 + 0.8 mmol/L。

载脂卵白 B（ApoB）：可作为次要靶点，不同危急分层患者 ApoB 宗旨值不同。

潜在调脂靶点：TG、脂卵白（a）［Lp（a）］及 HDLC 很是虽与 ASCVD 风险加多关连，但穷困药物打扰责骂风险的强把柄，列为潜在调脂靶点。

降脂达标计谋

包括生存时势打扰和药物调整。通盘糖尿病患者均应以生存时势打扰为基础，将中等强度他汀类药物作为肇始调整药物，若不成达标则调和其他药物调整。具体调整计谋根据危急分层和血脂达标情况有所不同。

生存时势打扰

健康平衡的膳食：收尾总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸摄入，加多不饱和脂肪酸摄入，可领受地中海饮食或 DASH 饮食等模式，高 TG 血症患者应翔实减少精制碳水化合物摄入。

限定的通达：每周进行 150 min 以上中等强度通达，不得当通达的情况需待病情踏实后复原。

降胆固醇药物调整计谋

他汀类药物：是降胆固醇调整的基础药物，通过扼制胆固醇合成限速酶减少胆固醇合成，促进肝细胞摄取 LDL 颗粒。推选使用中等强度他汀类药物，我国东谈主群对大剂量耐受性较差。若调整 4 - 6 周内 LDLC 未达标，应试虑调和其他药物。

胆固醇摄取扼制剂：包括依折麦布、海博麦布，通过扼制肠谈对胆固醇的摄取，与他汀类药物联用可进一步责骂 LDLC，且不加多不良反应。对于极高危和超高危患者，可径直调和中等强度他汀类药物使用。

PCSK9 扼制剂：通过扼制 LDL 受体降解加多血清 LDL 的废除，可显赫责骂 LDLC 水平，对其他血脂组分也有改善作用。当基线 LDLC 水平较高斟酌他汀类药物调和胆固醇摄取扼制剂难以达标时，可辩论调和使用，也适用于不成耐受他汀类药物的患者。

降 TG 调整计谋

需评估引起高 TG 血症的继发因素，同期进行生存时势料理。强化生存时势料理可责骂 TG 水平，若仍未达标，可优化降糖计谋，选用可改善血脂谱或腹黑预后的降糖药物。在中等强度他汀类药物调整基础上，根据 TG 水平不同，可调和大剂量二十碳五烯酸乙酯、高纯度 ω - 3 脂肪酸或非诺贝稀疏药物调整，当 TG>5.6 mmol/L 时，可领受贝特类药物等调和调整决议责骂胰腺热风险。

责骂 Lp（a）的调整计谋

责骂 Lp（a）的新药正在接洽中，当今尚无临床应用药物。PCSK9 扼制剂可责骂 Lp（a）水平且减少 MACE 发生，可作为临床遴荐，烟酸类药物和载脂卵白 B100 扼制剂不推选使用。

降脂药物对血糖的影响及处理计谋

他汀类药物和烟酸类药物对血糖胁制不利并有加多新发糖尿病的风险，胆固醇摄取扼制剂、PCSK9 扼制剂等对血糖调动呈中性作用。不推选因血糖胁制不良停服他汀类药物，应遴荐合适的他汀类药物并监测血糖，必要时联用其他药物，幸免加多他汀类药物剂量。他汀类药物调和熊去氧胆酸可能是新式降脂调整计谋，烟酸类药物一般不推选在糖尿病患者中使用。

降脂调整过程中的监测

首次服用降脂药物者，用药 4 - 6 周时复查血脂、肝酶、肌酸激酶等目的，达标后缓缓改为每 3 - 6 个月复查一次。血脂未达标需实时调整药物，调整后 4 - 6 周复查，同期加强对血糖和（或）HbA1c 的监测。

儿童和青少年

10 岁以上儿童和青少年在血糖胁制后或接受降糖药物调整 3 个月后进行血脂检测，设想血脂水平为 LDLC<2.6 mmol/L 等。打扰措施以健康生存时势及优化血糖胁制为基础，归拢眷属性高胆固醇血症者可辩论启动降脂调整，但关连药物恒久安全性把柄有限。

≥75 岁老年东谈主

糖尿病患者中老年东谈主患病率高，≥75 岁患者是否能从责骂 LDLC 调整中获益有一定把柄赈济。该类患者为 ASCVD 极高危患者，可辩论中等强度他汀类药物调和非他汀类药物进行强化降脂调整，用药过程中应加强不良反应监测。

归拢慢性肾脏病的患者

约 30% 的 T1DM 和 40% 的 T2DM 患者归拢慢性肾脏病（CKD），径直归入 ASCVD 极高危东谈主群。他汀类药物对轻中度肾功能不全非透析患者有心血管获益，联用其他药物也可获益，但对血液透析患者心血管疾病发生风险责骂不显赫。CKD 患者是他汀类药物关连肌病的高危东谈主群，应幸免大剂量使用，胆固醇摄取扼制剂和 PCSK9 扼制剂对肾功能受损患者安全。

归拢代谢关连脂肪性肝病的患者

糖尿病与代谢关连脂肪性肝病（MAFLD）互为危急因素，归拢患者 ASCVD 风险更高。当今尚无把柄指示血脂胁制要求更严格，在肝功能正常的 MAFLD 患者中可使用中等强度他汀类

药物，根据肝功能情况调整用药，失代偿性肝硬化和急性肝功能零落是他汀类药物应用禁忌证。

归拢妊娠的患者

妊娠可导致血脂生理性升高，加多早产和胎儿动脉粥样硬化风险。妊娠期血脂料理重点是筛查和生存时势改变，平常不建议使用他汀类药物，但对于特定情况可严慎遴荐。糖尿病归拢妊娠患者易出现高 TG 血症，可选用 ω3 脂肪酸等药物调整，严重高 TG 血症患者可辩论脂卵白分离调整。

关键要点

对糖尿病患者进行 ASCVD 危急分层，细则血脂宗旨值和降脂调整决议是血脂料理的关键。

待处治问题

包括降脂调整靶标、新式降脂药物接洽、特殊东谈主群降脂调整决议等问题。异日需开展更多大规模、多中心临床接洽提供循证依据。

一、共鸣制定配景与方法

头晕是常见症状，部分患者经全眼前庭功能查验无很是，由精神心理因素引起的头晕即精神性头晕。其在门诊头晕患者中占比 15% - 20%，但临床医师领悟不及。2022 年关连领域众人招引国表里最新循证医学把柄，通过检索多个数据库（华文以多种 “头晕” 关连主题词在中国知网等检索 2010 年 1 月 - 2022 年 12 月文件，英文以关连主题词在 PubMed 等检索同期文件），纳入高质地接洽及重要流行病学依据，经屡次磋磨达成共鸣。

二、精神性头晕概述

主意

最早由 FURMAN 提议，主意不休更新，既往有多种称号，2015 年滥觞常用持续性姿势 - 知觉性头晕（PPPD）这一术语。除单纯由精神心理因素引起的头晕外，前庭器官功能艰巨或全身其他系统病变伴有精神心理因素的头晕也属此类。与慢性主不雅性头晕及 PPPD 存在交叉与不同，精神心理问题可作为触发因素，发病机制有共同部分，其主要推崇为精神心理因素可解说头晕症状，可伴有其他病变。

流行病学

占门诊头晕患者 15% - 20%，在耳科不同患者群体中精神艰巨发生率有差异，在持久眩晕患者中精神因素影响居第 2 位，10% - 25% 眩晕由精神因素引起，在精神病患者中主诉眩晕和平衡功能下跌常见。发病年岁较年青，男性多在 20 - 40 岁，女性多在 20 - 50 岁，女性发病率略高于男性。

病因与发病机制

尚不解确，可能是前庭性疾病和精神性疾病交互反应的病态性代偿，心理因素起重要作用，病因与个性因素、条目反射假说、再顺应失败假说、皮质多嗅觉整合很是假说、生化机制等关连。

三、临床推崇

错愕

情感症状群：垂危不安、过分摊心等。

心理行动症状群：忐忑不安、搓手顿足等。

惊愕艰巨推崇：无特殊恐怖处境时突发惊愕体验，伴有多种躯体症状。精神性头晕患者错愕症状常见等闲性错愕或惊愕艰巨，对心情有辩说，关注躯体不适。

抑郁

有错愕、念念维迟缓等心理症状群，精神性头晕患者抑郁症状关注躯体症状，辩说情感反应等。

头晕

包括头晕、眩晕、头昏等，患者病前可有多种急性事件发作病史。

其他躯体症状

包括失眠、祸患等一系列症状，一些器质性疾病伴有头晕和精神心理症状的也属精神性头晕边界。

四、诊断

症状特色

非精神科常见症状：头晕（非旋转性眩晕）、旋转性眩晕、不稳等，陪同乏力、头昏等。

精神科常见描写症状：错愕、抑郁等。

发作体式特色

单纯精神心理因素所致头晕与原发精神心理艰巨发作特色一致。

器质性疾病诱发的头晕在急性器质性头晕后持续发作，难以划分器质性与精神性头晕时辰分界。

器质性与精神性因素相互作用的头晕起病不明显，病程呈波动性。

诱发和守护因素

诱发因素与某次明显器质性疾病、急性心因性艰巨或持续负性应激性事件关连。

守护因素包括东谈主格特征、心情艰巨等，症状波动与通达时势等因素关连。

严重圭臬进程

头晕症状导致明显祸殃或功能艰巨（包括社会功能艰巨）。

排除圭臬

排除单纯器质性眩晕（包括药物所致）、精神病性症状性眩晕。

病程圭臬

相宜特色的头晕症状突出 3 个月可辩论诊断。

赞助查验

旧例测验、心电图等、前庭功能查验、影像学查验、精神症状与东谈主格的心理测试。

诊断附注类型

单纯精神因素导致：与某种精神艰巨关连，如错愕艰巨等。

器质性疾病诱发：原发器质性艰巨缓解后面晕症状未同步缓解。

精神性因素与器质性因素相互影响：精神心理机制和生物学机制相互交汇，如 PPPD。

诊断经过

诊断要素特异性不彊，需招引东谈主格特质等判断，顺从功能性与器质性艰巨诊断等第原则，优先辩论器质性因素，建议多学科调和诊疗（MDT）后诊断。

一般调整

调整原则为早识别、早诊断、早调整，领受个体化、笼统调整决议。包括急性期休息，心理教授及调适，明确诊断，对症赈济调整，笼统调整决议涵盖药物、心理、物理、其他疗法及原发病调整。

药物调整

推选使用遴荐性 5 - 羟色胺再摄取扼制剂（SSRIs）及 5 - 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取扼制剂（SNRIs），如舍曲林等多种药物，剂量应缓缓滴定，一般 1 - 2 周起效，8 - 12 周成果显赫，不推选联用 2 种以上抗抑郁药物，疗程至少 6 - 12 个月。前庭扼制药物应幸免使用，但共病高错愕患者可短期使用苯二氮䓬类药物，异日可通过基因检测带领药物精确调整。

物理调整

常用改良电休克调整（MECT）、经颅磁刺激调整、生物反馈调整等，虽穷困对精神性头晕有用性的大样本接洽把柄，但在精神疾病调整中有较多把柄，其他如经颅电刺激等也可赞助调整。

心理调整

包括领略行动调整（CBT）、东谈主际心理调整（IPT）等多种时刻，还有杜撰现实疗法（VR），不少文件证实其有用性，且 VR 可与 CBT 等调和应用。

其他调整

对于存在器质性病因患者应完善茬验并转诊，对于同期存在器质性及功能性病因患者，经 MDT 排除器质性病因后，除药物调整外还应开展笼统调整，包括物理调整和前庭康复等，前庭康复旨在复原平衡胁制受损，应缓缓滥觞教师。

让步

幸免触发因素，自律教师，领略行动教师，丰富生存内容，加多社会学习，缩小教师。

一、失眠症的数字疗法概述

界说：

数字疗法：由软件驱动，基于循证医学把柄的打扰决议，用于让步、调整或料理疾病，改善疾病预后，可单独使用或与其他调整调和使用。

失眠症数字疗法：由软件标准驱动，为失眠症患者提供基于循证医学把柄的数字化诊疗措施，包括数字化评估、调整和料理等内容。

具体方法：包括数字化失眠症领略行动疗法（dCBT - I）、数字化失眠症正念疗法（dMBT - I）、基于杜撰现实（VR）的失眠症数字疗法、辛苦神经生物反馈（NFB）等。其中dCBT - I平常包括心理教授/就寝卫生、缩小教师、刺激胁制疗法、就寝收尾疗法和领略疗法等。

临床价值：为失眠症诊疗提供新标的，基于智能软件辛苦监控患者，结束全病程数字化料理，形成院内和院外、线上和线下、杜撰和现实的有用联动。

顺应证、适用东谈主群及翔实事项：适用于短期和慢性失眠症患者，包括原发性失眠症患者、精神艰巨共病失眠症患者、躯体疾病共病失眠症东谈主群以及特殊东谈主群（如孕产妇、青少年和老年东谈主等），调整决议应根据东谈主群特色个性化调整。

打扰经过：先对患者进行数字化评估，根据罢了遴荐疗法，打扰后进行疗效和驯从性评估。若无效，分析原因，如驯从性欠安则招引可穿着开采并加强监督提醒；如驯从性致密则换为强化式数字疗法 + 线上调整师个性化心理打扰。若仍无效，则改换为面临面心理调整或调和药物调整，并进行恒久随访和依期评估疗效及不良反应。

二、数字化失眠症评估

评估内容：以DSM - 5、ICD - 11和ICSD - 3为表面基础，包括客不雅就寝质地参数、主不雅心理领略及日间生存状态量表评分等，通过电子问卷了解就寝情况、主不雅评估（就寝日志和数字化量表）和客不雅评估（多导就寝图及便携监测器具）。

推选意见：

数字化失眠症评估可结束失眠症评估、严重进程分级、诱发因素分析等赞助临床诊断。（1B）

可用于病院临床赞助诊断、下层医疗机构大规模筛查以过甚他需求。（1B）

招引可穿着开采能提供客不雅把柄，更好地改善失眠症状。（1A）

三、数字化失眠症打扰

dCBT - I：

是失眠症的一线调整决议，成果相等于或优于助眠药物，且罢手调整后仍能保持疗效。

可结束辛苦调整，不受时辰空间制约，有不同体式，包括调整师参与和全自助式，但全自助式零落率偏高。

国表里无数接洽标明其疗效显赫，对短期、慢性和阈下失眠症均有用，不仅改善就寝质地，还能改善关连注理健康和社会功能问题。

调整成果介于面临面CBT - I和药物调整之间，与药物联用可快速改善失眠症状，且有助于药物减停。

不同CBT - I时势的疗效为：面临面CBT - I > 有调整师参与的dCBT - I > 无调整师参与的dCBT - I，在有条目时优先遴荐面临面CBT - I调整，在资源穷困或经济包袱重时可遴荐其他体式。

可用于孕产妇、青少年和老年东谈主的失眠症调整，具有致密的有用性和安全性。

对失眠症归拢慢性躯体疾病（如祸患）或精神艰巨的患者有较好疗效和安全性，但对归拢慢性神经系统疾病的疗效有待考证。

dMBT - I：通过正念教师缓解压力、摒除过情态绪，可改善失眠症患者的就寝质地过甚陪同的心情问题。

VR：与多种失眠症调整方法招引，可改善成年和青少年失眠症患者的就寝质地，对躯体疾病患者的失眠症状也有一定作用，但接洽样本量较少，有用性和安全性有待深入探索。

NFB：通过患者主不雅意志调动病理过程，招引可穿着开采可结束辛苦反馈，对改善失眠症有一定疗效，但接洽样本较少，有待进一步探索。

四、数字化失眠症的料理

数据收罗和反馈：通过开采获取就寝数据和主不雅调整数据，进行调整追踪和疗效评价，动态调整调整决议，结束个性化精确打扰。

数字化赞助打扰：通过互联网结尾开采和赞助打扰决策系统，协助患者自我料理就寝领略和行动，改善失眠症状，复原正常生存，包括对话式、行动教师和数据分析数字化模块。

推选意见：

失眠症数字疗法约略结束实时数据收罗，进行调整追踪和疗效评价，动态调整调整决议，结束个性化精确打扰。（1B）

约略协助患者自我料理正确的就寝领略和行动聚色阁，改善失眠症状，复原正常生存。（1B）